Форма заявления о переоформлении лицензии на погрузочно-разгрузочную деятельность применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах (приложения к лицензии)
Приложение N 4 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах (п.п. 19, 20, 21, 22, 23)
В _____________________________________________________________________ (наименование органа лицензирования) Исх. N ____________________ дата "__" _________ 20__ г. Форма заявления о переоформлении лицензии (приложения к лицензии) 1. На осуществление деятельности __________________________________________ (указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") 2. В заявлении указываются основания для переоформления лицензии или приложения к лицензии и виды выполняемых работ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦3. Класс опасного груза ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Полное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица с указанием ¦ ¦ ¦организационно-правовой ¦ ¦ ¦формы/фамилия, имя, отчество ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +----------------------------------+--------------------------------------+ ¦5. Сокращенное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица/данные ¦ ¦ ¦документа, удостоверяющего ¦ ¦ ¦личность индивидуального ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +----------------------------------+--------------------------------------+ ¦6. Фирменное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +----------------------------------+--------------------------------------+ ¦7. Адрес местонахождения ¦ ¦ ¦юридического лица/место жительства¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +----------------------------------+--------------------------------------+ ¦8. Юридический адрес/почтовый ¦ ¦ ¦адрес с указанием индекса ¦ ¦ +----------------------------------+--------------------------------------+ ¦9. ИНН и данные документа о ¦ ¦ ¦постановке соискателя лицензии на ¦ ¦ ¦учет в налоговом органе ¦ ¦ +----------------------------------+--------------------------------------+ ¦10. ОГРН (ОГРНИП) и данные ¦ ¦ ¦документа, подтверждающего факт ¦ ¦ ¦внесения сведений о юридическом ¦ ¦ ¦лице в единый государственный ¦ ¦ ¦реестр юридических лиц, с ¦ ¦ ¦указанием адреса местонахождения ¦ ¦ ¦органа, осуществившего ¦ ¦ ¦государственную регистрацию ¦ ¦ ¦(данные документа, подтверждающего¦ ¦ ¦факт внесения сведений об ¦ ¦ ¦индивидуальном предпринимателе в ¦ ¦ ¦единый государственный реестр ¦ ¦ ¦индивидуальных предпринимателей) ¦ ¦ +----------------------------------+--------------------------------------+ ¦11. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том ¦ ¦числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦12. Необходимость выдачи лицензии ¦ ¦ ¦в письменном (бумажном) виде (в ¦ ¦ ¦случае, если лицензия выдается ¦ ¦ ¦лицензирующим органом в ¦ ¦ ¦электронной форме) ¦ ¦ +----------------------------------+--------------------------------------+ ¦Телефон (с указанием кода города) ¦ Телефакс ¦ ¦ ¦ +-----------+--------------------------+ ¦ ¦ E-mail ¦ ¦ -----------------------------------+-----------+--------------------------- Приложение: документы на _____ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) ___________ "__" _____________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 160
Похожие документы
- Форма заявления о предоставлении лицензии на погрузочно-разгрузочную деятельность применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах
- Форма заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
- Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
- Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
- Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
