Форма заявления о предоставлении лицензии на погрузочно-разгрузочную деятельность применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах
Приложение N 3 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах (п. 18)
В _____________________________________________________________________ (наименование органа лицензирования) Исх. N ____________________ дата "__" _________ 20__ г. Форма заявления о предоставлении лицензии 1. На осуществление вида деятельности _____________________________________ (указывается заявляемый лицензируемый вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") 2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением заявляемого вида деятельности) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными ¦ ¦грузами) ¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Полное наименование юридического¦ ¦ ¦лица с указанием организационно- ¦ ¦ ¦правовой формы/фамилия, имя, ¦ ¦ ¦отчество индивидуального ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦5. Сокращенное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица/данные документа,¦ ¦ ¦удостоверяющего личность ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦6. Фирменное наименование ¦ ¦ ¦юридического лица ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦7. Адрес местонахождения ¦ ¦ ¦юридического лица/место жительства ¦ ¦ ¦индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦8. Юридический адрес/почтовый адрес¦ ¦ ¦с указанием индекса ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦9. ИНН и данные документа о ¦ ¦ ¦постановке соискателя лицензии на ¦ ¦ ¦учет в налоговом органе ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦10. ОГРН (ОГРНИП) и данные ¦ ¦ ¦документа, подтверждающего ¦ ¦ ¦факт внесения сведений ¦ ¦ ¦о юридическом лице в ¦ ¦ ¦единый государственный реестр ¦ ¦ ¦юридических лиц, с указанием адреса¦ ¦ ¦местонахождения органа, ¦ ¦ ¦осуществившего государственную ¦ ¦ ¦регистрацию (данные документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения ¦ ¦ ¦сведений об индивидуальном ¦ ¦ ¦предпринимателе в единый ¦ ¦ ¦государственный реестр ¦ ¦ ¦индивидуальных предпринимателей) ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦11. Реквизиты документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего факт уплаты ¦ ¦ ¦государственной пошлины за ¦ ¦ ¦предоставление лицензии, либо иные ¦ ¦ ¦сведения, подтверждающие факт ¦ ¦ ¦уплаты указанной государственной ¦ ¦ ¦пошлины ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦12. Реквизиты документов ¦ ¦ ¦(наименование органа (организации),¦ ¦ ¦выдавшего документ, дата, номер), ¦ ¦ ¦которые свидетельствуют о ¦ ¦ ¦соответствии соискателя лицензии ¦ ¦ ¦лицензионным требованиям, - в ¦ ¦ ¦отношении документов, на которые ¦ ¦ ¦распространяется требование пункта ¦ ¦ ¦2 части 1 статьи 7 Федерального ¦ ¦ ¦закона от 27 июля 2010 года N 210- ¦ ¦ ¦ФЗ "Об организации предоставления ¦ ¦ ¦государственных и муниципальных ¦ ¦ ¦услуг" ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦13. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том ¦ ¦числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦14. Необходимость выдачи лицензии в¦ ¦ ¦письменном (бумажном) виде (в ¦ ¦ ¦случае, если лицензия выдается ¦ ¦ ¦лицензирующим органом в электронной¦ ¦ ¦форме) ¦ ¦ +-----------------------------------+-------------------------------------+ ¦ Телефон (с указанием кода города) ¦ Телефакс ¦ ¦ ¦ +----------+--------------------------+ ¦ ¦ E-mail ¦ ¦ ------------------------------------+----------+--------------------------- Приложение: документы на _____ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) ___________ "__" _____________ 20__ г. (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 160
Похожие документы
- Форма заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
- Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
- Форма заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
- Форма заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
- Форма заявления родителей (законных представителей) для зачисления в десятый класс образовательного учреждения городского округа Дубна Московской области
