Форма заявления о предоставлении лицензии на перевозку внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов
Приложение N 3 к Административному регламенту Федеральной службы по надзору в сфере транспорта предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по перевозкам внутренним водным транспортом, морским транспортом опасных грузов (п. 20)
В ___________________________________________________ (наименование органа лицензирования) Исх. N _____________ дата "__" ______________ 20__ г. Форма заявления о предоставлении лицензии 1. На осуществление вида деятельности _____________________________________ (указывается заявляемый лицензируемый ___________________________________________________________________________ вид деятельности в соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") 2. Виды работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (указывается весь перечень работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности в соответствии с Положением заявляемого вида деятельности) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦3. Класс опасного груза (в случае осуществления деятельности с опасными¦ ¦грузами) ________________________________________________________________¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦4. Полное наименование юридического лица ¦ ¦ ¦с указанием организационно-правовой формы/ ¦ ¦ ¦фамилия, имя, отчество индивидуального ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦5. Сокращенное наименование юридического ¦ ¦ ¦лица/данные документа, удостоверяющего ¦ ¦ ¦личность индивидуального предпринимателя ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦6. Фирменное наименование юридического ¦ ¦ ¦лица ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦7. Адрес местонахождения юридического лица/ ¦ ¦ ¦место жительства индивидуального ¦ ¦ ¦предпринимателя ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦8. Юридический адрес/почтовый адрес с ¦ ¦ ¦указанием индекса ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦9. ИНН и данные документа о постановке ¦ ¦ ¦соискателя лицензии на учет в налоговом ¦ ¦ ¦органе ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦10. ОГРН (ОГРНИП) и данные документа, ¦ ¦ ¦подтверждающего факт внесения сведений о ¦ ¦ ¦юридическом лице в единый государственный ¦ ¦ ¦реестр юридических лиц, с указанием адреса ¦ ¦ ¦местонахождения органа, осуществившего ¦ ¦ ¦государственную регистрацию (данные ¦ ¦ ¦документа, подтверждающего факт внесения ¦ ¦ ¦сведений об индивидуальном предпринимателе в¦ ¦ ¦единый государственный реестр индивидуальных¦ ¦ ¦предпринимателей) ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦11. Реквизиты документа, подтверждающего ¦ ¦ ¦факт уплаты государственной пошлины за ¦ ¦ ¦предоставление лицензии, либо иные сведения,¦ ¦ ¦подтверждающие факт уплаты указанной ¦ ¦ ¦государственной пошлины ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦12. Реквизиты документов (наименование ¦ ¦ ¦органа (организации), выдавшего документ, ¦ ¦ ¦дата, номер), которые свидетельствуют о ¦ ¦ ¦соответствии соискателя лицензии ¦ ¦ ¦лицензионным требованиям, - в отношении ¦ ¦ ¦документов, на которые распространяется ¦ ¦ ¦требование пункта 2 части 1 статьи 7 ¦ ¦ ¦Федерального закона от 27 июля 2010 г. ¦ ¦ ¦N 210-ФЗ "Об организации предоставления ¦ ¦ ¦государственных и муниципальных услуг" ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦13. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (в том ¦ ¦числе адреса филиалов, представительств, обособленных мест) ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦14. Необходимость выдачи лицензии в ¦ ¦ ¦письменном (бумажном) виде (в случае, если ¦ ¦ ¦лицензия выдается лицензирующим органом в ¦ ¦ ¦электронной форме) ¦ ¦ +--------------------------------------------+----------------------------+ ¦ Телефон ¦ Телефакс ¦ ¦ ¦ (с указанием кода города) +---------------+------------+ ¦ ¦ E-mail ¦ ¦ ---------------------------------------------+---------------+------------- Приложение: документы на ___ листах. Подлинность и достоверность информации, содержащейся в настоящем заявлении и прилагаемых документах, подтверждаю Руководитель организации (индивидуальный предприниматель) _________________ (подпись) (расшифровка подписи) "__" ___________ 20__ г. М.П.
Источник - Приказ Минтранса России от 30.04.2013 № 156
Похожие документы
- Форма заявления о выдаче копии (дубликата) лицензии на погрузочно-разгрузочную деятельность применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах
- Форма заявления о переоформлении лицензии на погрузочно-разгрузочную деятельность применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах (приложения к лицензии)
- Форма заявления о предоставлении лицензии на погрузочно-разгрузочную деятельность применительно к опасным грузам на внутреннем водном транспорте, в морских портах
- Форма заявления об участии в Государственной программе по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом
- Форма заявления о прекращении осуществления лицензируемого вида деятельности в области использования источников ионизирующего излучения (генерирующих) (за исключением случая, если эти источники используются в медицинской деятельности)
