Акт на гидравлическое испытание трубопровода при техническом освидетельствовании (рекомендуемая форма)

Приложение N 5 к Письму Минрегиона России от 26.04.2012 N 9905-АП/14

                                    АКТ
НА ГИДРАВЛИЧЕСКОЕ ИСПЫТАНИЕ ТРУБОПРОВОДА
ПРИ ТЕХНИЧЕСКОМ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИИ
(рекомендуемая форма)

г. __________                                                   "___"
__________ 20__ г.

Объект ____________________________________________________________________
Мы, нижеподписавшиеся _____________________________________________________
(наименование организации)
___________________________________________________________________________
должность, Ф.И.О.)
составили настоящий акт в том, что на участке от камеры N _________________
до камеры N ____________________ трассы ___________________________________
(наименование трубопровода)
длина участка: (_________) метров, диаметр трубопровода D = ____________ мм
произведено гидравлическое испытание трубопровода пробным давлением _______
_____________ МПа (кгс/кв. см) в течение _______________ мин. с последующим
осмотром при давлении ______________ МПа (кгс/кв. см), давление создавалось
(воздухом / жидкостью)
---------------------
не нужное вычеркнуть
При этом обнаружено ___________________________________________________
___________________________________________________________________________
Трубопровод выполнен по проекту _______________________________________
Чертежи N _____________________________________________________________
Заключение ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лицо, производившее техническое освидетельствование
(лицо, ответственное за исправное состояние
и безопасную эксплуатацию трубопровода);
представитель органа Государственного надзора;
представитель сторонней организации
___________________________________
(Ф.И.О., должность)
Представитель организации, эксплуатирующей тепловые сети
___________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________
(Ф.И.О., должность)
___________________________________
(Ф.И.О., должность)

Источник - Письмо Минрегиона России от 26.04.2012 № 9905-АП/14