Акт медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в органы наркоконтроля, сотрудников и членов их семей
Приложение 6 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от 09.01.2008 N 1
Угловой штамп военно-врачебной комиссии АКТ N _______ медицинского освидетельствования 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Год рождения ___________________________________________________________ 3. Гражданская профессия, специальность, должность ________________________ 4. Образование (в каких учебных заведениях учился, что и когда закончил) __ ___________________________________________________________________________ 5. В Вооруженных Силах служил с _________________ года по ____________ год, в МВД служил с ________________ года по ________________________ год, в ФСБ служил с _______________ года по _________________________ год, в ФСНП служил с ________________ года по _______________________ год. 6. В органах по контролю за оборотом наркотиков с ________ по _____________ 7. Специальное (воинское) звание, должность _______________________________ ___________________________________________________________________________ 8. Сколько времени болел за последние 12 месяцев __________________________ 9. Когда и где лечился ____________________________________________________ 10. Признавался ли инвалидом (какой группы, по какой болезни) _____________ 11. Последнее освидетельствование в военно-врачебной комиссии (наименование комиссии, год освидетельствования) ________________________________________ ___________________________________________________________________________ 12. Считаю себя к предлагаемой службе (годным, негодным) __________________ 13. Домашний адрес и телефон ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Обязуюсь представить военно-учетный документ, паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. На обследование в рамках медицинского освидетельствования согласен. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью. "__" ______________ 200_ г. ___________________ (подпись) Проверил секретарь комиссии _______________________________________________ МЕДИЦИНСКАЯ ЧАСТЬ АКТА Сведения военно-учетного документа (наименование документа, серия, номер, категория годности к военной службе); служебного удостоверения (где выдано, серия, номер); паспорта (где выдан, серия, номер) _________________ ___________________________________________________________________________ ЖАЛОБЫ: ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ АНАМНЕЗ: 1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.): __________ ___________________________________________________________________________ 2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки, когда: _____________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Ранения, контузии, травмы (дата, обстоятельства получения), операции: __ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 4. Алкоголь, наркотики, курение: __________________________________________ ___________________________________________________________________________ 5. Начало и течение основных заболеваний: _________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Данные антропометрии и хирургического исследования: Рост __________ см Вес ________ кг Окружность груди: спокойно ____________ вдох __________ выдох _____________ Спирометрия: ______________________________________________________________ Динамометрия ручная: правая кисть ____________ левая кисть ________________ Телосложение ______________________________________________________________ Покровы тела ______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лимфатические узлы ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мышечная система __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Костная система и суставы _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Периферические сосуды _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мочеполовая система _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анус и прямая кишка _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и подпись хирурга ____________________________________________________ 2. Данные исследования внутренних органов: Питание ___________________________________________________________________ Кожные покровы ____________________________________________________________ Видимые слизистые оболочки ________________________________________________ Органы внутренней секреции ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Органы дыхания ____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Органы кровообращения _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Функциональная проба ¦ В покое сидя ¦ После 15 приседаний ¦Через 2 мин.¦ +----------------------+--------------+----------------------+------------+ ¦Пульс ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+--------------+----------------------+------------+ ¦Артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------+--------------+----------------------+------------- Органы пищеварения ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Печень ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Селезенка _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Почки _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и подпись терапевта __________________________________________________ 3. Данные исследования нервной системы: Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Двигательная сфера ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рефлексы __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Чувствительность __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вегетативная нервная система ______________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и подпись невролога __________________________________________________ 4. Данные осмотра психиатра: ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата и подпись психиатра __________________________________________________ 5. Данные исследования органа зрения: Цветоощущение _____________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Правого глаза ¦ Левого глаза ¦ +------------------------------+------------------+-----------------------+ ¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦ +------------------------------+------------------+-----------------------+ ¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ +------------------------------+------------------+-----------------------+ ¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦ +------------------------------+------------------+-----------------------+ ¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ -------------------------------+------------------+------------------------ Двигательный аппарат ______________________________________________________ Слезные пути ______________________________________________________________ Веки и конъюнктива ________________________________________________________ Зрачки и их реакции _______________________________________________________ Передние отрезки глаз и глубокие среды ____________________________________ Глазное дно _______________________________________________________________ Ночное зрение _____________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ Дата и подпись офтальмолога _______________________________________________ 6. Данные исследования ЛОР-органов: Нос, зев, гортань _________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Уши, состояние барабанных перепонок, острота слуха ________________________ ___________________________________________________________________________ Вестибулярный аппарат, вестибулярные пробы ________________________________ Барофункция уха ___________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ Дата и подпись оториноларинголога _________________________________________ 7. Данные дерматовенерологического исследования: __________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ Дата и подпись дерматовенеролога __________________________________________ 8. Данные стоматологического исследования: ________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ Дата и подпись стоматолога ________________________________________________ 9. Данные гинекологического исследования: _________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ Дата и подпись гинеколога _________________________________________________ Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других исследований: _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 10. Диагноз (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи увечья, заболевания _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 11. Заключение ВВК о категории годности к военной службе; годности к службе в должности, подразделении и виде деятельности: на основании статьи ________________________ графы ____ Расписания болезней (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123, приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСКН России от "__" _______________ 200_ г. N ____) ______________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Примечание: _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель комиссии Врачи-эксперты ____________________________ _________________________________ _________________________________ _________________________________ М.П. "__" ___________ 200_ г.
Источник - Приказ ФСКН России от 09.01.2008 № 1 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
![, заглавная страница](documents/i/39131_.gif)
Похожие документы
- Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения
- Акт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск
- Акт визуального и измерительного контроля основного материала и сварных соединений (наплавок) при изготовлении, строительстве, монтаже, ремонте, реконструкции, эксплуатации, техническом диагностировании (освидетельствовании) технических устройств и сооружений (рекомендуемая форма)
- Акт медицинского освидетельствования в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России
- Акт (промежуточного) освидетельствования конструкций(ии) объекта капитального строительства в Московской области (рекомендуемая форма)