Акт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск
Приложение 6 к Инструкции о военно-врачебной экспертизе в органах федеральной службы безопасности и пограничных войсках (п. п. 82, 87, 90, 95, 97, 98, 109, 117, 122, 123, 127, 129, 134, 138, 144, 158, 167, 184)
____________________ (наименование ВВК) АКТ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N ___ (указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с), член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год) 1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Число, месяц и год рождения ___________________________________ 3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) _________ __________________________________________________________________ 4. Профессия ______________ 5. Воинское звание ___________________ 6. На военной службе с ___________ по __________, из них в органах федеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с _____ по ______ 7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________ 8. Когда и где лечился ___________________________________________ 9. Признавался ли инвалидом _________, какой группы __ с _________ (да, нет) по ____________, по какому заболеванию ___________________________ 10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК) ФСБ России _________, в каком году ____, где _____________________ 11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ___________ (годным, негодным) 12. Домашний адрес и телефон _____________________________________ __________________________________________________________________ 13. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. Правильность всех сообщенных мной сведений подтверждаю своей подписью. "__" ___________ 200_ г. _____________________ (подпись) Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _______________ Документ, удостоверяющий личность ____________ Отметка о категории годности к военной службе, участии в боевых действиях, ранениях из военного билета, приписного удостоверения ______________________________________________ Медицинская часть акта Жалобы ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Анамнез 1. Какие перенес болезни и где лечился ___________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 2. Наследственность ______________________________________________ (отягощена, неотягощена) 3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ____ __________________________________________________________________ 4. Операции, ранения, контузии, травмы (когда, при каких обстоятельствах) _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ 5. Алкоголь, наркотики, курение __________________________________ __________________________________________________________________ 6. Сведения из представленных на освидетельствование медицинских документов о начале и течении основных заболеваний с указанием медицинского учреждения и сроков наблюдения ______________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Данные объективного исследования Данные антропометрии Рост ____ см. Вес ____ кг. Спирометрия _______________________ Окружность груди: в покое ______, вдох _______, выдох ________ Динамометрия становая _______ ручная - правая кисть _______, левая кисть _______ 1. Данные хирургического исследования: Покровы тела _____________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Костно-мышечная система __________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Периферические сосуды ____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Мочеполовая система ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Анус и прямая кишка ______________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ Дата и подпись хирурга ___________________________________________ 2. Данные дермато-венерологического исследования: ________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ Дата и подпись дерматовенеролога _________________________________ 3. Данные гинекологического исследования: ________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ Дата и подпись гинеколога ________________________________________ 4. Данные исследования внутренних органов: Питание ____________________ Телосложение ________________________ Кожные покровы ___________________________________________________ Видимые слизистые оболочки _______________________________________ __________________________________________________________________ Периферические лимфатические узлы ________________________________ Эндокринная система ______________________________________________ __________________________________________________________________ Сердце: границы __________________________________________________ __________________________________________________________________ тоны _____________________________________________________________ __________________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------ ¦Функциональная проба¦ В покое ¦ После физич. ¦ Через 2 мин. ¦ ¦ ¦ ¦ нагрузки - 15 ¦ после физич. ¦ ¦ ¦ ¦ приседаний ¦ нагрузки ¦ +--------------------+---------+----------------+----------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------------+---------+----------------+----------------- Пульс ____________________________________________________________ (частота в минуту, характер) АД _______________________________________________________________ Органы дыхания ___________________________________________________ (указать число дыханий в минуту, __________________________________________________________________ характер дыхания) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Органы пищеварения _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Печень ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ Селезенка ________________________________________________________ __________________________________________________________________ Почки ____________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ Дата и подпись терапевта _________________________________________ 5. Данные исследования нервной системы: Черепно-мозговые нервы ___________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Двигательная сфера _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Рефлексы _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Чувствительность _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Вегетативная нервная система _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата и подпись невролога _________________________________________ 6. Данные исследования органа зрения: Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) _______________ ------------------------------------------------------------------ ¦ ¦правый глаз¦левый глаз¦ +-----------------------------------------+-----------+----------+ ¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦ ¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ ¦Рефракция скиаскопическая ¦ ¦ ¦ ¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ ¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦ ¦Двигательный аппарат ¦ ¦ ¦ ¦Слезные пути ¦ ¦ ¦ ¦Веки и конъюктивы ¦ ¦ ¦ ¦Положение и подвижность глазных яблок ¦ ¦ ¦ ¦Зрачки и их реакции ¦ ¦ ¦ ¦Оптические среды (передние отрезки глаз ¦ ¦ ¦ ¦и глубокие среды) ¦ ¦ ¦ ¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------+-----------+----------- Поля зрения __________________ Ночное зрение _____________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ Дата и подпись офтальмолога ______________________________________ 7. Данные исследования ЛОР-органов: Дефекты речи _____________________________________________________ Нос и придаточные пазухи _________________________________________ __________________________________________________________________ Носовое дыхание: справа ____, слева ____. Обоняние _______________ Глотка ___________________________________________________________ Уши ______________________________________________________________ состояние барабанных перепонок ___________________________________ острота слуха на шепотную речь: правое ухо ____, левое ухо _______ барофункция уха: справа ________________, слева __________________ Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ Дата и подпись оториноларинголога ________________________________ 8. Данные исследования челюстей и полости рта: Прикус ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ Слизистые полости рта ____________________________________________ __________________________________________________________________ Десны ____________________________________________________________ Зубная формула --------------------------------- ¦8 7 6 5 4 3 2 1¦1 2 3 4 5 6 7 8¦ --------------------------------- Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата и подпись стоматолога _______________________________________ 9. Исследование психики: _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ Дата и подпись психиатра _________________________________________ 10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных (кровь, моча и др.) и функциональных исследований: __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ (по-русски) и ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ На основании статьи _____ графы ____ Расписания болезней и ТДТ (приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России _____ от "__" ____________ 200_ г. N ______) ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о категории годности __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Примечание: ______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Председатель ВВК _________________________________________________ Члены комиссии: ________________________________ М.П. ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________ "__" ____________ 200_ г.
Источник - Приказ ФСБ РФ от 29.06.2004 № 457 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)
![, заглавная страница](documents/i/39129_.gif)
Похожие документы
- Акт визуального и измерительного контроля основного материала и сварных соединений (наплавок) при изготовлении, строительстве, монтаже, ремонте, реконструкции, эксплуатации, техническом диагностировании (освидетельствовании) технических устройств и сооружений (рекомендуемая форма)
- Акт медицинского освидетельствования в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России
- Акт (промежуточного) освидетельствования конструкций(ии) объекта капитального строительства в Московской области (рекомендуемая форма)
- Акт испытаний сигнализатора контроля сброса очищенных вод при ежегодном, промежуточном освидетельствовании
- Акт испытаний сигнализатора контроля сброса очищенных вод при первоначальном, очередном освидетельствовании