Акт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск

Приложение 6 к Инструкции о военно-врачебной экспертизе в органах федеральной службы безопасности и пограничных войсках (п. п. 82, 87, 90, 95, 97, 98, 109, 117, 122, 123, 127, 129, 134, 138, 144, 158, 167, 184)

                       ____________________
(наименование ВВК)

АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ N ___

(указать номер; категорию учета - военнослужащий (в/с),
член семьи (ч/с), вновь принимаемый (в/п); год)

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
__________________________________________________________________
2. Число, месяц и год рождения ___________________________________
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончил) _________
__________________________________________________________________
4. Профессия ______________ 5. Воинское звание ___________________
6. На военной службе с ___________ по __________, из них в органах
федеральной службы безопасности (КГБ-АФБ-МБ-ФСК) с _____ по ______
7. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________
8. Когда и где лечился ___________________________________________
9. Признавался ли инвалидом _________, какой группы __ с _________
(да, нет)
по ____________, по какому заболеванию ___________________________
10. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование в ЦВВК (ВВК)
ФСБ России _________, в каком году ____, где _____________________
11. Считаю себя к предполагаемой или дальнейшей службе ___________
(годным,
негодным)
12. Домашний адрес и телефон _____________________________________
__________________________________________________________________
13. Обязуюсь   представить    в    ВВК    военный    билет    (для
военнообязанных), паспорт и   имеющиеся   у    меня    медицинские
документы. Правильность всех сообщенных мной сведений  подтверждаю
своей подписью.

"__" ___________ 200_ г.                     _____________________
(подпись)

Правильность заполнения проверил секретарь ВВК _______________

Документ, удостоверяющий личность ____________
Отметка о категории годности к военной службе,
участии в  боевых   действиях,   ранениях   из
военного билета, приписного удостоверения
______________________________________________

Медицинская часть акта

Жалобы ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Анамнез

1. Какие перенес болезни и где лечился ___________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
2. Наследственность ______________________________________________
(отягощена, неотягощена)
3. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ____
__________________________________________________________________
4. Операции, ранения, контузии,   травмы   (когда,    при    каких
обстоятельствах) _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Алкоголь, наркотики, курение __________________________________
__________________________________________________________________
6. Сведения из представленных на освидетельствование   медицинских
документов о начале и течении основных заболеваний   с   указанием
медицинского учреждения и сроков наблюдения ______________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Данные объективного исследования

Данные антропометрии

Рост ____ см. Вес ____ кг. Спирометрия _______________________
Окружность груди: в покое ______, вдох _______, выдох ________
Динамометрия становая _______
ручная - правая  кисть _______, левая кисть _______
1. Данные хирургического исследования:
Покровы тела _____________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Костно-мышечная система __________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Периферические сосуды ____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Мочеполовая система ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Анус и прямая кишка ______________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись хирурга ___________________________________________

2. Данные дермато-венерологического исследования: ________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись дерматовенеролога _________________________________

3. Данные гинекологического исследования: ________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись гинеколога ________________________________________

4. Данные исследования внутренних органов:
Питание ____________________ Телосложение ________________________
Кожные покровы ___________________________________________________
Видимые слизистые оболочки _______________________________________
__________________________________________________________________
Периферические лимфатические узлы ________________________________
Эндокринная система ______________________________________________
__________________________________________________________________
Сердце: границы __________________________________________________
__________________________________________________________________
тоны _____________________________________________________________
__________________________________________________________________

------------------------------------------------------------------
¦Функциональная проба¦ В покое ¦  После физич.  ¦  Через 2 мин.  ¦
¦                    ¦         ¦ нагрузки - 15  ¦  после физич.  ¦
¦                    ¦         ¦   приседаний   ¦    нагрузки    ¦
+--------------------+---------+----------------+----------------+
¦                    ¦         ¦                ¦                ¦
---------------------+---------+----------------+-----------------

Пульс ____________________________________________________________
(частота в минуту, характер)
АД _______________________________________________________________
Органы дыхания ___________________________________________________
(указать число дыханий в минуту,
__________________________________________________________________
характер дыхания)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Органы пищеварения _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Печень ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Селезенка ________________________________________________________
__________________________________________________________________
Почки ____________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись терапевта _________________________________________

5. Данные исследования нервной системы:
Черепно-мозговые нервы ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Двигательная сфера _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рефлексы _________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Чувствительность _________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Вегетативная нервная система _____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись невролога _________________________________________

6. Данные исследования органа зрения:
Цветоощущение (по пороговым таблицам Юстовой Е.Н.) _______________

------------------------------------------------------------------
¦                                         ¦правый глаз¦левый глаз¦
+-----------------------------------------+-----------+----------+
¦Острота зрения без коррекции             ¦           ¦          ¦
¦Острота зрения с коррекцией              ¦           ¦          ¦
¦Рефракция скиаскопическая                ¦           ¦          ¦
¦Бинокулярное зрение                      ¦           ¦          ¦
¦Ближайшая точка ясного зрения            ¦           ¦          ¦
¦Двигательный аппарат                     ¦           ¦          ¦
¦Слезные пути                             ¦           ¦          ¦
¦Веки и конъюктивы                        ¦           ¦          ¦
¦Положение и подвижность глазных яблок    ¦           ¦          ¦
¦Зрачки и их реакции                      ¦           ¦          ¦
¦Оптические среды (передние отрезки глаз  ¦           ¦          ¦
¦и глубокие среды)                        ¦           ¦          ¦
¦Глазное дно                              ¦           ¦          ¦
------------------------------------------+-----------+-----------

Поля зрения __________________ Ночное зрение _____________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись офтальмолога ______________________________________

7. Данные исследования ЛОР-органов:
Дефекты речи _____________________________________________________
Нос и придаточные пазухи _________________________________________
__________________________________________________________________
Носовое дыхание: справа ____, слева ____. Обоняние _______________
Глотка ___________________________________________________________
Уши ______________________________________________________________
состояние барабанных перепонок ___________________________________
острота слуха на шепотную речь: правое ухо ____, левое ухо _______
барофункция уха: справа ________________, слева __________________
Функция вестибулярного аппарата (двойной опыт с вращением)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись оториноларинголога ________________________________

8. Данные исследования челюстей и полости рта:
Прикус ___________________________________________________________
__________________________________________________________________
Слизистые полости рта ____________________________________________
__________________________________________________________________
Десны ____________________________________________________________
Зубная формула ---------------------------------
¦8 7 6 5 4 3 2 1¦1 2 3 4 5 6 7 8¦
---------------------------------
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и подпись стоматолога _______________________________________

9. Исследование психики: _________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз __________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Заключение _______________________________________________________
Дата и подпись психиатра _________________________________________

10. Данные рентгенологического исследования, лабораторных  (кровь,
моча и др.) и функциональных исследований:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

ДИАГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЙ (по-русски) и ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК
о причинной связи увечья (ранения, травмы,
контузии), заболевания

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

На основании статьи _____ графы ____ Расписания болезней   и   ТДТ
(приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом ФСБ России _____
от "__" ____________ 200_ г. N ______)

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ВВК о категории годности

__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Примечание: ______________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

Председатель ВВК _________________________________________________

Члены комиссии: ________________________________
М.П.                              ________________________________
________________________________
________________________________
________________________________
________________________________

"__" ____________ 200_ г.

Источник - Приказ ФСБ РФ от 29.06.2004 № 457 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)