Акт медицинского освидетельствования в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России
Приложение 4 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России
__________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) АКТ N ___ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ I. Паспортная часть 1. Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________ 2. Год рождения ________________ 3. Образование __________________ 4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная специальность ____________________________________________________ 5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с _________________ (месяц, год) по ________________ (месяц, год) 6. В УИС Минюста России служил с ____________ по _________________ (месяц, год) (месяц, год) причина увольнения _______________________________________________ 7. Специальное или воинское звание _______________________________ Место службы и должность _________________________________________ 8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев ____________________ 9. Когда и где лечился ___________________________________________ 10. Признавался ли инвалидом _________, какой группы _____________ (да, нет) с _____ г. по _____ г., по какому заболеванию ____________________ 11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ВВК) _________, в каком году ________, где ____________________________ (да, нет) __________________________________________________________________ 12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе _____________ (годным, негодным) 13. Домашний адрес и телефон _____________________________________ __________________________________________________________________ 14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. Согласен на освидетельствование психиатром. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью. ___________________________________ "__" _________________ 200_ г. (подпись) Проверил секретарь ВВК ___________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) II. Медицинская часть акта 15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории предназначения _________________________________________ (дата выдачи, кем выдан; дата заключения ВВК Министерства обороны __________________________________________________________________ и других войск о категории годности к военной службе: статья Расписания болезней __________________________________________________________________ действовавшего на период освидетельствования приказа (Положения о военно-врачебной __________________________________________________________________ экспертизе) или категория предназначения) 16. Жалобы _______________________________________________________ __________________________________________________________________ 17. Анамнез ______________________________________________________ 17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.) _________________________________________________ __________________________________________________________________ Наследственность _________________________________________________ (отягощена, не отягощена) Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ _________________________ __________________________________________________________________ 17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда __________________________________________________________________ 17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту ______________ __________________________________________________________________ 17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) _____________________ (пьет редко или __________________________________________________________________ часто, допьяна, опохмеляется и т.п.) 17.5. Начало и течение основных заболеваний ______________________ (лицам, уволенным из __________________________________________________________________ Вооруженных Сил Российской Федерации и других войск, указать диагноз __________________________________________________________________ и заключение о категории годности к военной службе, статью и графу Расписания __________________________________________________________________ болезней действовавшего на период увольнения приказа и заключение о причинной связи __________________________________________________________________ увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания) 18. Данные объективного исследования _____________________________ __________________________________________________________________ 18.1. Антропометрические данные: Рост ______ см. Масса тела ___________ кг. Окружность груди: спокойно ___ см, вдох ___ см, выдох ___ см. Динамометрия: правая кисть ___, левая кисть ___, становая ___. 18.2. Хирург Общее физическое развитие ________________________________________ __________________________________________________________________ Кожа и видимые слизистые _________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Лимфатические узлы _______________________________________________ __________________________________________________________________ Мышечная система _________________________________________________ __________________________________________________________________ Костная система и суставы ________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Периферические сосуды ____________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Мочеполовая система ______________________________________________ __________________________________________________________________ Анус и прямая кишка ______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________ __________________________________________________________________ 18.3. Терапевт Питание __________________________________________________________ Кожные покровы ___________________________________________________ __________________________________________________________________ Видимые слизистые ________________________________________________ Эндокринная система ______________________________________________ __________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система: сердце: границы _____________________ __________________________________________________________________ тоны: ____________________________________________________________ __________________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------ ¦Функциональная¦В покое сидя¦После физической¦ Через 2 минуты ¦ ¦ проба ¦ ¦ нагрузки - 15 ¦ после физической ¦ ¦ ¦ ¦ приседаний ¦ нагрузки ¦ +--------------+------------+----------------+-------------------+ ¦ Пульс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----------------+-------------------+ ¦ ¦ (частота в минуту, характер) ¦ +--------------+-------------------------------------------------+ ¦ Артериальное ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ давление +------------+----------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +------------+----------------+-------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ---------------+------------+----------------+-------------------- Органы дыхания ___________________________________________________ (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Органы пищеварения _______________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Печень ___________________________________________________________ __________________________________________________________________ Селезенка ________________________________________________________ Почки ____________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________ __________________________________________________________________ 18.4. Невропатолог Черепно-мозговые нервы ___________________________________________ __________________________________________________________________ Двигательная сфера _______________________________________________ __________________________________________________________________ Рефлексы _________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Чувствительность _________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Вегетативная нервная система _____________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________ __________________________________________________________________ 18.5. Психиатр Восприятие _______________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Интеллектуально-мнестическая сфера _______________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Эмоционально-волевая сфера _______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________ __________________________________________________________________ 18.6. Офтальмолог Цветоощущение ____________________________________________________ ------------------------------------------------------------------ ¦ ¦Правый глаз¦Левый глаз¦ +-----------------------------------------+-----------+----------+ ¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-----------+----------+ ¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-----------+----------+ ¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-----------+----------+ ¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-----------+----------+ ¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-----------+----------+ ¦Слезные пути ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-----------+----------+ ¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-----------+----------+ ¦Положение и подвижность глазных яблок ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-----------+----------+ ¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-----------+----------+ ¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ +-----------------------------------------+-----------+----------+ ¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------+-----------+----------- Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________ __________________________________________________________________ 18.7. Оториноларинголог Речь _____________________________________________________________ ------------------------------------------------------------------ ¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Обоняние ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦ +--------------------+---------------------+---------------------+ ¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ ---------------------+---------------------+---------------------- Функция вестибулярного аппарата __________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________ 18.8. Стоматолог Прикус ___________________________________________________________ Слизистая полости рта ____________________________________________ Зубы _____________________________________________________________ Десны ____________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________ 18.9. Дерматовенеролог __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________ 18.10. Гинеколог __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагноз __________________________________________________________ __________________________________________________________________ Заключение _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы _________________________________ 19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других исследований, а также заключения врачей других специальностей __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Диагнозы (по-русски) и заключение ВВК о причинной связи заболевания, увечья (ранения, травмы, контузии) __________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ III. Заключение ВВК о категории годности к службе (военной службе), годности к службе в должности и др. На основании статьи __________ графы ____ Расписания болезней и ТДТ (приложение 1 к Инструкции, утвержденной Приказом Минюста России от "__" ___________ 2003 г. N ___) __________________________________________________________________ (указать заключение комиссии) __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ___ __________________________________________________________________ (указать при необходимости, сколько сопровождающих, __________________________________________________________________ вид транспорта и порядок проезда) Примечание _______________________________________________________ __________________________________________________________________ Председатель ВВК ____________________________ (подпись, фамилия, инициалы) М.П. Врачи-специалисты: ____________________________ (подпись, фамилия, инициалы) ____________________________ (подпись, фамилия, инициалы) ____________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "__" ____________ 200_ г. ____________________________ (подпись, фамилия, инициалы)
Источник - Приказ Минюста РФ от 26.08.2003 № 206
![, заглавная страница](documents/i/39126_.gif)
Похожие документы
- Акт (промежуточного) освидетельствования конструкций(ии) объекта капитального строительства в Московской области (рекомендуемая форма)
- Акт испытаний сигнализатора контроля сброса очищенных вод при ежегодном, промежуточном освидетельствовании
- Акт испытаний сигнализатора контроля сброса очищенных вод при первоначальном, очередном освидетельствовании
- Акт испытаний нефтеводяного фильтрующего оборудования при ежегодном, промежуточном освидетельствовании
- Акт испытаний нефтеводяного фильтрующего оборудования при первоначальном, очередном освидетельствовании