Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

Приложение No. 7 к Требованиям к состоянию здоровья членов экипажей гражданских воздушных судов Российской Федерации и диспетчеров УВД на предполетном контроле и перед заступлением на дежурство (введено Приказом Минтранса РФ от 28.04.2003 No. 125)

                               АКТ
МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ
АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

"__" ___________ 20__ г.

1. Фамилия, имя, отчество ________________________________________
___________________________ Возраст (год рождения) _______________
Где и кем работает _______________________________________________
Кем и    когда    (точное    время)   направлен   на   медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________
Дата и точное время медицинского освидетельствования _____________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
2. Причина освидетельствования:  пребывание  на  рабочем  месте  в
состоянии опьянения (алкогольного, наркотического) _______________
__________________________________________________________________
3. Внешний   вид  испытуемого:  состояние  одежды,  кожи,  наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________
__________________________________________________________________
4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен,
эйфоричен,   болтлив,  суетлив,  настроение  неустойчиво,  сонлив,
заторможен, жалуется на свое состояние (на что именно) ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Состояние сознания,  ориентировка в месте,  времени, ситуации и
собственной личности _____________________________________________
__________________________________________________________________
6. Речевая    способность:    связность    изложения,    нарушение
артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________
__________________________________________________________________
7. Вегетативно-сосудистая   реакция  (состояние  кожных  покровов,
слизистых глаз, языка, потливость, слюнотечение) _________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное __________________________________
Пульс _________ артериальное давление ____________________________
Зрачки: сужены, расширены, реакция на свет _______________________
Нистагм __________________________________________________________
8. Двигательная сфера ____________________________________________
Мимика: вялая, оживленная ________________________________________
Походка (шатающаяся,  разбрасывание  ног  при  ходьбе),  ходьба  с
быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах),  стояние в  пробе
Ромберга _________________________________________________________
Точные движения (поднять монету с пола, пальце-носовая проба) ____
__________________________________________________________________
Дрожание век, языка, пальцев рук _________________________________
9. Имеются    ли    признаки    нервно-психического   заболевания,
органического поражения центральной нервной  системы,  физического
истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________
__________________________________________________________________
10. Сведения  о  последнем  употреблении  алкоголя,  лекарственных
(наркотических) средств:  субъективные, объективные (по документам
и другим источникам) _____________________________________________
__________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта __________________
__________________________________________________________________
12. Наличие  алкоголя  или другого вещества в выдыхаемом воздухе и
биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе _____________ методом Рапопорта,
индикаторной трубкой _____________________________________________
Время и результаты исследования __________________________________
повторного исследования __________________________________________
б) биологическая среда(ы) (моча, слюна, кровь) исследовались _____
__________________________________________________________________
методами ________________ время отбора пробы _____________________
Время и результаты исследования __________________________________
13. Другие   данные   медицинского   осмотра   или   предъявленных
документов _______________________________________________________
__________________________________________________________________
14. ЗАКЛЮЧЕНИЕ   -    состояние    обследуемого    квалифицируется
(необходимое подчеркнуть):
трезв, признаков употребления алкоголя нет;
установлен факт  употребления  алкоголя,  признаков  опьянения
нет;
алкогольное опьянение;
состояние одурманивания,  вызванное наркотическими или другими
веществами      (при      этом      указывается      установленная
экспресс-тестированием группа веществ) ___________________________
__________________________________________________________________
состояние одурманивания, вызванное неустановленным веществом.

Подпись медицинского    работника,    проводившего     медицинское
освидетельствование ______________________________________________
__________________________________________________________________

15. Подпись    испытуемого    об   ознакомлении   с   результатами
медицинского освидетельствования _________________________________
__________________________________________________________________

Источник - Приказ Минтранса России от 22.04.2002 № 50 (с изменениями и дополнениями на 2004 год)