Акт медицинского освидетельствования для определения состояния здоровья и годности к службе (военной службе) в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (рекомендуемый образец)

Приложение N 4 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

___________________________________________________________________________
(наименование военно-врачебной комиссии)

АКТ N ____________
медицинского освидетельствования

I. Паспортная часть

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________
2. Год рождения ___________________ 3. Образование ________________________
4. Гражданская    профессия,   специальность,   должность,   военно-учетная
специальность _____________________________________________________________
5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ____________ по __________
(месяц, год)      (месяц,
год)
6. В системе МВД служил с ________________ по ________________
(месяц, год)        (месяц, год)
Причина увольнения ________________________________________________________
7. Специальное или воинское звание ________________________________________
Место службы и должность __________________________________________________
8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________
9. Когда и где лечился ____________________________________________________
10. Признавался ли инвалидом _________________, какой группы ______________
(да, нет)
с ____ г. по ____ г., по какому заболеванию _______________________________
11. Проходил   ли  ранее  медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК, ВВК)
_____________, в каком году ____________, где _____________________________
(да, нет)
___________________________________________________________________________
12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________
(годным, не годным)
13. Домашний адрес и телефон ______________________________________________
___________________________________________________________________________
14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт
и имеющиеся у меня медицинские документы.
Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью
________________________ "__" _____________ 20__ г.
(подпись)

На освидетельствование врачом-психиатром согласен.
___________________________________________ "__" __________________ 20__ г.
(подпись)

Проверил секретарь ВВК ____________________________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

II. Медицинская часть

15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса
___________________________________________________________________________
(дата выдачи, кем выдан; заключение ВВК Министерства обороны и других войск
___________________________________________________________________________
о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней,
___________________________________________________________________________
номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе,
___________________________________________________________________________
действовавшего на момент увольнения, категория запаса)
16. Жалобы ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
17. Анамнез
17.1. Какие   перенес   болезни   и   где  лечился  (инфекционные  болезни,
туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Наследственность __________________________________________________________
(отягощена, не отягощена)
Сведения      о      непереносимости      (повышенной     чувствительности)
медикаментозных средств и других веществ __________________________________
___________________________________________________________________________
17.2. Были ли   случаи   потери   сознания,   припадки,  обмороки  и  когда
___________________________________________________________________________
17.3.  Увечья  (ранения,  травмы,  контузии),  операции.  Дата,  при  каких
обстоятельствах: на службе, на работе, в быту _____________________________
___________________________________________________________________________
17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________________
(пьет редко или часто,
___________________________________________________________________________
допьяна, опохмеляется и прочее)
17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________
(лицам, уволенным
___________________________________________________________________________
из Вооруженных Сил и других войск, указать диагноз и заключение о категории
___________________________________________________________________________
годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней, номер и дату
___________________________________________________________________________
нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего
___________________________________________________________________________
на период увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения,
___________________________________________________________________________
травмы, контузии) или заболевания
18. Данные объективного исследования
18.1. Антропометрические данные:

Рост ______ см Масса тела _________ кг
Окружность груди: спокойно _________ см, вдох ________ см, выдох ______ см.
Динамометрия: правая кисть ________, левая кисть ______, становая ________.

18.2. Хирург

Общее физическое развитие _________________________________________________
___________________________________________________________________________
Кожа и видимые слизистые __________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Лимфатические узлы ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мышечная система __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Костная система и суставы _________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Периферические сосуды _____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Мочеполовая система _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Анус и прямая кишка _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________

18.3. Терапевт

Питание ___________________________________________________________________
Кожные покровы ____________________________________________________________
Пер. лимф. узлы ___________________________________________________________
Видимые слизистые
___________________________________________________________________________
Эндокринная система _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система: сердце: границы ______________________________
___________________________________________________________________________
тоны: _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Функциональная проба  ¦В покое¦После физической ¦     Через 2 минуты     ¦
¦                      ¦ сидя  ¦  нагрузки - 15  ¦    после физической    ¦
¦                      ¦       ¦   приседаний    ¦        нагрузки        ¦
+----------------------+-------+-----------------+------------------------+
¦Пульс (частота в      ¦       ¦                 ¦                        ¦
¦минуту, характер)     ¦       ¦                 ¦                        ¦
+----------------------+-------+-----------------+------------------------+
¦Артериальное давление ¦       ¦                 ¦                        ¦
¦                      +-------+-----------------+------------------------+
¦                      ¦       ¦                 ¦                        ¦
¦                      +-------+-----------------+------------------------+
¦                      ¦       ¦                 ¦                        ¦
-----------------------+-------+-----------------+-------------------------

Органы дыхания ____________________________________________________________
(указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Органы пищеварения ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Печень ____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Селезенка _________________________________________________________________
Почки _____________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________

18.4. Невропатолог

Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
Двигательная сфера ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Рефлексы __________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Чувствительность __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Вегетативная нервная система ______________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________

18.5. Психиатр

Восприятие ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________

18.6. Окулист

Цветоощущение _____________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦                                       ¦   Правый глаз   ¦  Левый глаз   ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Острота зрения без коррекции           ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Острота зрения с коррекцией            ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Рефракция скиаскопически               ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Бинокулярное зрение                    ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Ближайшая точка ясного зрения          ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Слезные пути                           ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Веки и конъюнктивы                     ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Положение и подвижность глазных яблок  ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Зрачки и их реакция                    ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Оптические среды                       ¦                 ¦               ¦
+---------------------------------------+-----------------+---------------+
¦Глазное дно                            ¦                 ¦               ¦
----------------------------------------+-----------------+----------------

Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________
___________________________________________________________________________

18.7. Оториноларинголог

Речь ______________________________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦                         ¦        Справа         ¦         Слева         ¦
+-------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Носовое дыхание          ¦                       ¦                       ¦
+-------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Обоняние                 ¦                       ¦                       ¦
+-------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Шепотная речь            ¦                       ¦                       ¦
+-------------------------+-----------------------+-----------------------+
¦Барофункция уха          ¦                       ¦                       ¦
--------------------------+-----------------------+------------------------

Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

18.8. Стоматолог

Прикус ____________________________________________________________________
Слизистая полости рта _____________________________________________________
Зубы ______________________________________________________________________
Десны _____________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

18.9. Дерматолог
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

18.10. Гинеколог

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Диагноз ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Заключение ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________

19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других
исследований, а также заключения врачей других специальностей
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

III. Заключение ВВК

а) Диагноз  и  причинная  связь   увечья   (ранения,   травмы,   контузии),
заболевания _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
б)  категория  годности  к службе (военной службе),  годности  к  службе  в
должности (по военно-учетной специальности) и др.:
На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и графы _____ ТДТ
(приложение  к  Положению  о  военно-врачебной  экспертизе,   утвержденному
Постановлением Правительства Российской   Федерации   от 25 февраля 2003 г.
N  123)   (приложение  N 1  к  Инструкции, утвержденной приказом МВД России
от        20   г. N       ) (ненужное зачеркнуть)
___________________________________________________________________________
(указать итоговое заключение комиссии)
___________________________________________________________________________
В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ________
___________________________________________________________________________
(указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта
___________________________________________________________________________
и порядок проезда)

Примечание ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Председатель ВВК ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

Врачи-специалисты:
М.П.                                       ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)
"__" _________ 20__ г.                     ________________________________
(подпись, фамилия, инициалы)

Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)