Акт медицинского освидетельствования для определения состояния здоровья и годности к службе (военной службе) в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации (рекомендуемый образец)
Приложение N 4 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации
(рекомендуемый образец)
___________________________________________________________________________ (наименование военно-врачебной комиссии) АКТ N ____________ медицинского освидетельствования I. Паспортная часть 1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________ 2. Год рождения ___________________ 3. Образование ________________________ 4. Гражданская профессия, специальность, должность, военно-учетная специальность _____________________________________________________________ 5. В Вооруженных Силах и других войсках служил с ____________ по __________ (месяц, год) (месяц, год) 6. В системе МВД служил с ________________ по ________________ (месяц, год) (месяц, год) Причина увольнения ________________________________________________________ 7. Специальное или воинское звание ________________________________________ Место службы и должность __________________________________________________ 8. Сколько дней болел за последние 12 месяцев _____________________________ 9. Когда и где лечился ____________________________________________________ 10. Признавался ли инвалидом _________________, какой группы ______________ (да, нет) с ____ г. по ____ г., по какому заболеванию _______________________________ 11. Проходил ли ранее медицинское освидетельствование (ЦВВК, ОВВК, ВВК) _____________, в каком году ____________, где _____________________________ (да, нет) ___________________________________________________________________________ 12. Считаю себя к предлагаемой или дальнейшей службе ______________________ (годным, не годным) 13. Домашний адрес и телефон ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ 14. Обязуюсь представить в ВВК военный билет (для военнообязанных), паспорт и имеющиеся у меня медицинские документы. Правильность всех сообщенных мною сведений подтверждаю собственной подписью ________________________ "__" _____________ 20__ г. (подпись) На освидетельствование врачом-психиатром согласен. ___________________________________________ "__" __________________ 20__ г. (подпись) Проверил секретарь ВВК ____________________________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) II. Медицинская часть 15. Сведения военного билета о годности к военной службе и категории запаса ___________________________________________________________________________ (дата выдачи, кем выдан; заключение ВВК Министерства обороны и других войск ___________________________________________________________________________ о категории годности к военной службе, статьи и графа расписания болезней, ___________________________________________________________________________ номер и дата нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, ___________________________________________________________________________ действовавшего на момент увольнения, категория запаса) 16. Жалобы ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 17. Анамнез 17.1. Какие перенес болезни и где лечился (инфекционные болезни, туберкулез, психические заболевания, венерические болезни, ревматизм и др.) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Наследственность __________________________________________________________ (отягощена, не отягощена) Сведения о непереносимости (повышенной чувствительности) медикаментозных средств и других веществ __________________________________ ___________________________________________________________________________ 17.2. Были ли случаи потери сознания, припадки, обмороки и когда ___________________________________________________________________________ 17.3. Увечья (ранения, травмы, контузии), операции. Дата, при каких обстоятельствах: на службе, на работе, в быту _____________________________ ___________________________________________________________________________ 17.4. Алкоголь, наркотики, курение (со слов) ______________________________ (пьет редко или часто, ___________________________________________________________________________ допьяна, опохмеляется и прочее) 17.5. Начало и течение основных заболеваний _______________________________ (лицам, уволенным ___________________________________________________________________________ из Вооруженных Сил и других войск, указать диагноз и заключение о категории ___________________________________________________________________________ годности к военной службе, статьи и графу расписания болезней, номер и дату ___________________________________________________________________________ нормативного правового акта по военно-врачебной экспертизе, действовавшего ___________________________________________________________________________ на период увольнения, и заключение о причинной связи увечья (ранения, ___________________________________________________________________________ травмы, контузии) или заболевания 18. Данные объективного исследования 18.1. Антропометрические данные: Рост ______ см Масса тела _________ кг Окружность груди: спокойно _________ см, вдох ________ см, выдох ______ см. Динамометрия: правая кисть ________, левая кисть ______, становая ________. 18.2. Хирург Общее физическое развитие _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Кожа и видимые слизистые __________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Лимфатические узлы ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мышечная система __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Костная система и суставы _________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Периферические сосуды _____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Мочеполовая система _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Анус и прямая кишка _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18.3. Терапевт Питание ___________________________________________________________________ Кожные покровы ____________________________________________________________ Пер. лимф. узлы ___________________________________________________________ Видимые слизистые ___________________________________________________________________________ Эндокринная система _______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Сердечно-сосудистая система: сердце: границы ______________________________ ___________________________________________________________________________ тоны: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦Функциональная проба ¦В покое¦После физической ¦ Через 2 минуты ¦ ¦ ¦ сидя ¦ нагрузки - 15 ¦ после физической ¦ ¦ ¦ ¦ приседаний ¦ нагрузки ¦ +----------------------+-------+-----------------+------------------------+ ¦Пульс (частота в ¦ ¦ ¦ ¦ ¦минуту, характер) ¦ ¦ ¦ ¦ +----------------------+-------+-----------------+------------------------+ ¦Артериальное давление ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-----------------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-----------------+------------------------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ -----------------------+-------+-----------------+------------------------- Органы дыхания ____________________________________________________________ (указать число дыханий в 1 минуту, характер дыхания) ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Органы пищеварения ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Печень ____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Селезенка _________________________________________________________________ Почки _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18.4. Невропатолог Черепно-мозговые нервы ____________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Двигательная сфера ________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Рефлексы __________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Чувствительность __________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Вегетативная нервная система ______________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18.5. Психиатр Восприятие ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Интеллектуально-мнестическая сфера ________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Эмоционально-волевая сфера ________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18.6. Окулист Цветоощущение _____________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Правый глаз ¦ Левый глаз ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦Острота зрения без коррекции ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦Острота зрения с коррекцией ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦Рефракция скиаскопически ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦Бинокулярное зрение ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦Ближайшая точка ясного зрения ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦Слезные пути ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦Веки и конъюнктивы ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦Положение и подвижность глазных яблок ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦Зрачки и их реакция ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦Оптические среды ¦ ¦ ¦ +---------------------------------------+-----------------+---------------+ ¦Глазное дно ¦ ¦ ¦ ----------------------------------------+-----------------+---------------- Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ ___________________________________________________________________________ 18.7. Оториноларинголог Речь ______________________________________________________________________ --------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ Справа ¦ Слева ¦ +-------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Носовое дыхание ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Обоняние ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Шепотная речь ¦ ¦ ¦ +-------------------------+-----------------------+-----------------------+ ¦Барофункция уха ¦ ¦ ¦ --------------------------+-----------------------+------------------------ Функция вестибулярного аппарата ___________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.8. Стоматолог Прикус ____________________________________________________________________ Слизистая полости рта _____________________________________________________ Зубы ______________________________________________________________________ Десны _____________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.9. Дерматолог ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 18.10. Гинеколог ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Диагноз ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Заключение ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Дата, подпись, фамилия, инициалы __________________________________________ 19. Данные рентгенологического (флюорографического), лабораторного и других исследований, а также заключения врачей других специальностей ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ III. Заключение ВВК а) Диагноз и причинная связь увечья (ранения, травмы, контузии), заболевания _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ б) категория годности к службе (военной службе), годности к службе в должности (по военно-учетной специальности) и др.: На основании статьи _____ графы _____ расписания болезней и графы _____ ТДТ (приложение к Положению о военно-врачебной экспертизе, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2003 г. N 123) (приложение N 1 к Инструкции, утвержденной приказом МВД России от 20 г. N ) (ненужное зачеркнуть) ___________________________________________________________________________ (указать итоговое заключение комиссии) ___________________________________________________________________________ В сопровождающем нуждается, не нуждается (ненужное зачеркнуть) ________ ___________________________________________________________________________ (указать при необходимости, сколько сопровождающих, вид транспорта ___________________________________________________________________________ и порядок проезда) Примечание ________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Председатель ВВК ________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) Врачи-специалисты: М.П. ________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) ________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) ________________________________ (подпись, фамилия, инициалы) "__" _________ 20__ г. ________________________________ (подпись, фамилия, инициалы)
Источник - Приказ МВД России от 14.07.2010 № 523 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
![, заглавная страница](documents/i/39132_.gif)
Похожие документы
- Акт медицинского освидетельствования гражданина, поступающего на службу в органы наркоконтроля, сотрудников и членов их семей
- Акт медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения
- Акт медицинского освидетельствования военнослужащих органов Федеральной службы безопасности и пограничных войск
- Акт визуального и измерительного контроля основного материала и сварных соединений (наплавок) при изготовлении, строительстве, монтаже, ремонте, реконструкции, эксплуатации, техническом диагностировании (освидетельствовании) технических устройств и сооружений (рекомендуемая форма)
- Акт медицинского освидетельствования в учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы Минюста России