Журнал регистрации протоколов психологического освидетельствования и выдачи заключений о профессиональной пригодности (рекомендуемый образец)
Приложение N 5 к пункту 18 Инструкции
(рекомендуемый образец)
ЖУРНАЛ регистрации протоколов психологического освидетельствования и выдачи заключений о профессиональной пригодности
-------------------------------------------------------------------------------------------------- ¦ N ¦Фамили ¦ Дата ¦Воинско¦Категор ¦ Дата ¦ Результат ¦Заключен¦Отметка о¦ ¦протоко¦ я, ¦рожден ¦ е ¦ ия ¦освидетельствова ¦освидетельствован ¦ ие ¦ выдаче ¦ ¦ ла ¦ имя, ¦ ия ¦звание ¦ ¦ ния ¦ ия ¦ ¦(количест¦ ¦ ¦отчест ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ во ¦ ¦ ¦ во ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ листов, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ кому ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ выдано, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦подпись, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ дата) ¦ +-------+-------+-------+-------+--------+-----------------+------------------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+-------+-------+--------+-----------------+------------------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+-------+-------+--------+-----------------+------------------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+-------+-------+--------+-----------------+------------------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-------+-------+-------+-------+--------+-----------------+------------------+--------+---------+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --------+-------+-------+-------+--------+-----------------+------------------+--------+----------
Источник - Приказ ГУСП от 18.09.2013 № 57
Похожие документы
- Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения
- Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения
- Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом
- Выписка из акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах. Форма № 1503005
- Временное свидетельство о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации (образец)
