Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения
Приложение N 2 к Приказу МВД России от 4 августа 2008 г. N 676
(форма)
ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000 О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ "__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут ___________________________ (место составления) Я, _______________________________________________________________________, (должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего протокол) составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка) ------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________________, (дата и место рождения) проживающий(ая) ___________________________________________________________ _____________________________________________ тел. _______________________, работающий(ая) ____________________________________________________________ _____________________________________________ тел. _______________________, управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________ государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях "__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения медицинского освидетельствования на состояние опьянения при наличии признаков опьянения _______________________________________________________ (перечислить признаки: запах алкоголя изо рта, ___________________________________________________________________________ неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке) Основание для направления на медицинское освидетельствование на состояние опьянения (нужное подчеркнуть): 1. Отказ от прохождения освидетельствования на состояние алкогольного опьянения. 2. Несогласие с результатами освидетельствования на состояние алкогольного опьянения. 3. Наличие достаточных оснований полагать, что водитель транспортного средства находится в состоянии опьянения и отрицательном результате освидетельствования на состояние алкогольного опьянения. Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________ (согласен/отказываюсь) (подпись) Понятые: 1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________ адрес места жительства _________________________________________________ ___________________________________ тел. _______________________________ Подпись ___________________ 2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________ адрес места жительства _________________________________________________ ___________________________________ тел. _______________________________ Подпись ___________________ Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил ___________________________________________ (подпись лица, направляемого на медицинское освидетельствование) Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________
Источник - Приказ МВД РФ от 04.08.2008 № 676
![, заглавная страница](documents/i/28297_.gif)
Похожие документы
- Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения
- Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом
- Выписка из акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах. Форма № 1503005
- Временное свидетельство о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации (образец)
- Временное свидетельство о соответствии трудовым нормам в морском судоходстве