Протокол о направлении на медицинское освидетельствование на состояние опьянения

Приложение N 2 к Приказу МВД России от 4 августа 2008 г. N 676

(форма)

                          ПРОТОКОЛ 00 АА N 000000
О НАПРАВЛЕНИИ НА МЕДИЦИНСКОЕ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЕ
НА СОСТОЯНИЕ ОПЬЯНЕНИЯ

"__" ____________ 20__ г. "__" часов "__" минут ___________________________
(место составления)

Я, _______________________________________________________________________,
(должность, подразделение, звание, фамилия, инициалы лица, составившего
протокол)
составил настоящий протокол о том, что гражданин(гражданка)
-------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
фамилия, имя, отчество
__________________________________________________________________________,
(дата и место рождения)
проживающий(ая) ___________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
работающий(ая) ____________________________________________________________
_____________________________________________ тел. _______________________,
управлявший(ая) транспортным средством ____________________________________
государственный регистрационный знак _______________ на основании ст. 27.12
Кодекса   Российской   Федерации    об   административных   правонарушениях
"__" __________ 20__ г., в "__" час. "__" мин. направлен(а) для прохождения
медицинского   освидетельствования   на   состояние   опьянения при наличии
признаков опьянения _______________________________________________________
(перечислить признаки: запах алкоголя изо рта,
___________________________________________________________________________
неустойчивость позы, нарушение речи, резкое изменение окраски кожных
покровов лица, поведение, не соответствующее обстановке)

Основание для направления на   медицинское освидетельствование на состояние
опьянения (нужное подчеркнуть):
1.  Отказ  от   прохождения   освидетельствования на состояние алкогольного
опьянения.
2.   Несогласие   с   результатами   освидетельствования    на    состояние
алкогольного опьянения.
3.  Наличие  достаточных оснований полагать, что   водитель   транспортного
средства   находится  в  состоянии  опьянения  и  отрицательном  результате
освидетельствования на состояние алкогольного опьянения.

Пройти медицинское освидетельствование ________________________ ___________
(согласен/отказываюсь)   (подпись)

Понятые:
1. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________ тел. _______________________________
Подпись ___________________
2. Фамилия __________________ Имя ______________ Отчество _________________
адрес места жительства _________________________________________________
___________________________________ тел. _______________________________
Подпись ___________________

Копию протокола о направлении на медицинское освидетельствование получил
___________________________________________
(подпись лица, направляемого на медицинское
освидетельствование)

Подпись должностного лица, составившего протокол __________________________

Источник - Приказ МВД РФ от 04.08.2008 № 676