Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения
Приложение N 2 к Инструкции о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения в учреждениях Комитета здравоохранения г. Москвы
Министерство здравоохранения РФ
Наименование учреждения
Медицинская документация
форма N 155/у
утв. Минздравом СССР
от 8 сентября 1988 г. N 694
ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ
"____" ________ 19__ Г. _______________________________________________________________ 1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________ _________ возраст (год рождения) _________________________________ Где и кем работает _______________________________________________ Кем и когда (точное время) направлен на освидельствование ________ __________________________________________________________________ Дата и точное время освидетельствования __________________________ Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________ 2. Причина освидетельствования: подозрение в управлении транспортом в состоянии опьянения, пребывание на работе в нетрезвом состоянии, освидетельствование в связи с оказанием медицинской помощи и др. (указать причину) _______________________ __________________________________________________________________ 3. Внешний вид испытуемого: состояние одежды, кожи, наличие повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________ __________________________________________________________________ 4. Поведение: напряжен, замкнут, раздражен, возбужден, агрессивен, эйфоричен, болтлив, настроение неустойчиво, сонлив, заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________ __________________________________________________________________ 5. Состояние сознания, ориентировка в месте, времени, ситуации и собственной личности ___________________________________________ __________________________________________________________________ 6. Речевая способность: связанность, торможения, нарушения артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________ __________________________________________________________________ 7. Вегетативно - сосудистые реакции: состояние кожных покровов, слизистых глаз, языка, потливость, слюноотделение ________________ __________________________________________________________________ Дыхание: учащенное, замедленное _______________________________ Пульс __________, артериальное давление ______________________, зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ___________________, нистагм при взгляде в сторону _________________________________ 8. Двигательная сфера _________________________________________ Мимика: вялая, оживленная _____________________________________ Походка (шатающаяся, разбрасывание ног при ходьбе), ходьба с быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) __________________ состояние в позе Ромберга _____________________________________ точные движения (поднять монету с пола, пальце - носовая проба) _________________________________________________________________, дрожание век, языка, пальцев рук ______________________________ 9. Имеются ли признаки нервно - психических заболеваний, органического поражения центральной нервной системы, физического истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________ __________________________________________________________________ 10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и лекарственных средств субъективные, объективные (по документам и другим источникам) ______________________________________________________ __________________________________________________________________ 11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _______________ __________________________________________________________________ 12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом воздухе и биологических средах организма: а) воздух исследовался на приборе _____________________________ методом Раппопорта, индикаторной трубкой _________________________ Время и результаты исследования _______________________________ повторного исследования __________________________________________ б) биологическая среда (моча, слюна, кровь, смывы с поверхности губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались _______________________ __________________________________________________________________ методами ___________________, время отбора пробы _________________ Время и результаты исследования _______________________________ 13. Другие данные медицинского осмотра или представленных документов _______________________________________________________ 14. Заключение (состояние обследуемого квалифицируется в формулировках, предусмотренных п. 13 действующей Инструкции МЗ СССР о порядке проведения медицинского освидетельствования: ______ __________________________________________________________________ Подпись медработника, проводившего освидетельствование, _______ 15. Запись испытуемого об ознакомлении с результатами освидетельствования ______________________________________________
Источник - Приказ Комитета здравоохранения от 26.06.1997 № 340 (с изменениями и дополнениями на 1998 год)
![, заглавная страница](documents/i/28247_.gif)
Похожие документы
- Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом
- Выписка из акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах. Форма № 1503005
- Временное свидетельство о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации (образец)
- Временное свидетельство о соответствии трудовым нормам в морском судоходстве
- Временное свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности по основным общеобразовательным программам в отношении каждого уровня общего образования, по основным профессиональным образовательным программам в отношении каждого уровня профессионального образования по каждой укрупненной группе профессий, специальностей и направлений подготовки