Протокол медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения

Приложение N 2 к Инструкции о порядке медицинского освидетельствования для установления факта употребления алкоголя и состояния опьянения в учреждениях Комитета здравоохранения г. Москвы

Министерство здравоохранения РФ
Наименование учреждения

Медицинская документация
форма N 155/у
утв. Минздравом СССР
от 8 сентября 1988 г. N 694

ПРОТОКОЛ МЕДИЦИНСКОГО ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ФАКТА УПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ И СОСТОЯНИЯ ОПЬЯНЕНИЯ

                     "____" ________ 19__ Г.

_______________________________________________________________
1. Фамилия, имя, отчество _____________________________________
_________ возраст (год рождения) _________________________________
Где и кем работает _______________________________________________
Кем и когда (точное время) направлен на освидельствование ________
__________________________________________________________________
Дата и точное время освидетельствования __________________________
Кем освидетельствован (врач, фельдшер) ___________________________
2. Причина   освидетельствования:   подозрение   в   управлении
транспортом в  состоянии  опьянения,  пребывание   на   работе   в
нетрезвом состоянии,   освидетельствование  в  связи  с  оказанием
медицинской помощи и др. (указать причину) _______________________
__________________________________________________________________
3. Внешний вид испытуемого:  состояние  одежды,  кожи,  наличие
повреждений (ранения, ушибы и т.д.) ______________________________
__________________________________________________________________
4. Поведение:    напряжен,   замкнут,   раздражен,   возбужден,
агрессивен, эйфоричен,  болтлив,  настроение неустойчиво,  сонлив,
заторможен, жалуется ли на свое состояние (на что именно) ________
__________________________________________________________________
5. Состояние сознания,  ориентировка в месте, времени, ситуации
и собственной личности ___________________________________________
__________________________________________________________________
6. Речевая  способность:  связанность,   торможения,  нарушения
артикуляции, смазанность речи и др. ______________________________
__________________________________________________________________
7. Вегетативно - сосудистые реакции: состояние кожных покровов,
слизистых глаз, языка, потливость, слюноотделение ________________
__________________________________________________________________
Дыхание: учащенное, замедленное _______________________________
Пульс __________, артериальное давление ______________________,
зрачки: сужены, расширены, реакция на свет ___________________,
нистагм при взгляде в сторону _________________________________
8. Двигательная сфера _________________________________________
Мимика: вялая, оживленная _____________________________________
Походка (шатающаяся,  разбрасывание ног при  ходьбе), ходьба  с
быстрыми поворотами (пошатывание при поворотах) __________________
состояние в позе Ромберга _____________________________________
точные движения (поднять монету с пола, пальце - носовая проба)
_________________________________________________________________,
дрожание век, языка, пальцев рук ______________________________
9. Имеются  ли  признаки  нервно  -  психических   заболеваний,
органического поражения  центральной нервной системы,  физического
истощения. Перенесенные травмы (со слов испытуемого) _____________
__________________________________________________________________
10. Сведения о последнем употреблении алкоголя и  лекарственных
средств субъективные,   объективные   (по   документам   и  другим
источникам) ______________________________________________________
__________________________________________________________________
11. Запах алкоголя или другого вещества изо рта _______________
__________________________________________________________________
12. Наличие алкоголя или другого вещества в выдыхаемом  воздухе
и биологических средах организма:
а) воздух исследовался на приборе _____________________________
методом Раппопорта, индикаторной трубкой _________________________
Время и результаты исследования _______________________________
повторного исследования __________________________________________
б) биологическая среда (моча, слюна, кровь, смывы с поверхности
губ, кожи лица, пальцев рук) исследовались _______________________
__________________________________________________________________
методами ___________________, время отбора пробы _________________
Время и результаты исследования _______________________________
13. Другие   данные  медицинского  осмотра  или  представленных
документов _______________________________________________________
14. Заключение   (состояние   обследуемого   квалифицируется  в
формулировках, предусмотренных  п. 13  действующей  Инструкции  МЗ
СССР о порядке проведения медицинского освидетельствования: ______
__________________________________________________________________
Подпись медработника, проводившего освидетельствование, _______
15. Запись   испытуемого   об   ознакомлении   с   результатами
освидетельствования ______________________________________________

Источник - Приказ Комитета здравоохранения от 26.06.1997 № 340 (с изменениями и дополнениями на 1998 год)