Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом
Приложение N 2 к Приказу Минздравсоцразвития России от 24.11.2010 N 1031н
___________________________________________________________________________ (наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы) ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА, ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ серия _________ N ___________ пересылается в орган, осуществляющий пенсионное обеспечение, по месту жительства инвалида (при отсутствии места жительства - по месту пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, по месту нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество в дательном падеже) дата рождения _____________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации, место нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть) установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть) ___________________________________________________________________________ (дата установления инвалидности) --------------------------------------------------------------------------- оборотная сторона Группа инвалидности _______________________________________________________ (указывается прописью) Причина инвалидности ______________________________________________________ Инвалидность установлена на срок до _______________________________________ Дата очередного освидетельствования _______________________________________ Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с _________ по __________ признана уважительной (неуважительной) (нужное подчеркивается) Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время с _______________ по _____________________ установлена (не установлена) (нужное подчеркивается) Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы N ____________ от "__" ____________ 20__ г. Дата выдачи выписки ______________ Руководитель бюро (главного бюро, Федерального бюро) медико-социальной экспертизы _________________ _______________________ (подпись) (расшифровка подписи) М.П.
Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 24.11.2010 № 1031н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)
![, заглавная страница](documents/i/25422_.gif)
Похожие документы
- Выписка из акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах. Форма № 1503005
- Временное свидетельство о праве плавания под Государственным флагом Российской Федерации (образец)
- Временное свидетельство о соответствии трудовым нормам в морском судоходстве
- Временное свидетельство о государственной аккредитации образовательной деятельности по основным общеобразовательным программам в отношении каждого уровня общего образования, по основным профессиональным образовательным программам в отношении каждого уровня профессионального образования по каждой укрупненной группе профессий, специальностей и направлений подготовки
- Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое дерматовенерологическим учреждением