Выписка из акта освидетельствования гражданина, признанного инвалидом

Приложение N 2 к Приказу Минздравсоцразвития России от 24.11.2010 N 1031н

___________________________________________________________________________
(наименование федерального государственного учреждения
медико-социальной экспертизы)

ВЫПИСКА ИЗ АКТА ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ ГРАЖДАНИНА,
ПРИЗНАННОГО ИНВАЛИДОМ

серия _________ N ___________

пересылается  в  орган,  осуществляющий  пенсионное  обеспечение,  по месту
жительства инвалида (при отсутствии места жительства - по месту пребывания,
фактического  проживания  на  территории  Российской  Федерации,  по  месту
нахождения  пенсионного  дела инвалида, выехавшего на постоянное жительство
за пределы Российской Федерации)

___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество в дательном падеже)
дата рождения _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(место жительства, при отсутствии места жительства - место пребывания,
фактического проживания на территории Российской Федерации, место
нахождения пенсионного дела инвалида, выехавшего на постоянное
жительство за пределы Российской Федерации) (указываемое подчеркнуть)

установлена инвалидность впервые, повторно (указываемое подчеркнуть)
___________________________________________________________________________
(дата установления инвалидности)

---------------------------------------------------------------------------

оборотная сторона

Группа инвалидности _______________________________________________________
(указывается прописью)
Причина инвалидности ______________________________________________________
Инвалидность установлена на срок до _______________________________________
Дата очередного освидетельствования _______________________________________
Причина пропуска срока переосвидетельствования за прошлое время с _________
по __________ признана уважительной (неуважительной)
(нужное подчеркивается)
Инвалидность (категория "ребенок-инвалид") за прошлое время
с _______________                 по _____________________
установлена (не установлена) (нужное подчеркивается)

Основание: акт освидетельствования в федеральном государственном учреждении
медико-социальной экспертизы
N ____________ от "__" ____________ 20__ г.
Дата выдачи выписки ______________

Руководитель бюро (главного бюро,
Федерального бюро)
медико-социальной экспертизы     _________________  _______________________
(подпись)       (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 24.11.2010 № 1031н (с изменениями и дополнениями на 2013 год)