Выписка из акта освидетельствования в федеральном государственном учреждении медико-социальной экспертизы о результатах установления степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах. Форма № 1503005

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20 октября 2005 г. N 643

                                                           1503005

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

__________________________________________________________________
(наименование федерального государственного
учреждения медико-социальной экспертизы)

ВЫПИСКА ИЗ АКТА N ___ ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
в федеральном государственном учреждении
медико-социальной экспертизы

о результатах установления степени утраты
профессиональной трудоспособности в процентах

к справке серия ________ N _______

(пересылается страхователю (работодателю) или страховщику)

__________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства)
__________________________________________________________________

----------------------------------------------------------------
оборотная сторона

Степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах _____
__________________________________________________________________
(указывается прописью)
в связи с ________________________________ от ____________________
__________________________________________________________________
Срок     установления       степени   утраты      профессиональной
трудоспособности _________________________________________________
с ____________________ до ________________________________________

Дата очередного освидетельствования ______________________________
Степень  утраты   профессиональной   трудоспособности в  процентах
за пропущенный период ______________________ с ____ по ___________
(указывается прописью)

Основание: акт N ___ освидетельствования         в     федеральном
государственном учреждении медико-социальной экспертизы

Дата выдачи выписки __________________

Руководитель федерального
государственного учреждения
медико-социальной экспертизы _____________ _______________________
(подпись)    (расшифровка подписи)

М.П.

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 20.10.2005 № 643 (с изменениями и дополнениями на 2009 год)