Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое дерматовенерологическим учреждением
Приложение N 5 к Приказу Минздрава Московской области от 16 июня 2003 г. N 168
----------------- ¦Штамп лечебного¦ ¦учреждения ¦ ----------------- ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ Выдано __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество по-русски) врачом-дерматовенерологом ____________________________________________ (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога) ______________________________________________________________________ (указать учреждение) в том, что он (она) под наблюдением в дерматовенерологическом диспансере не состоит, и при медицинском обследовании ____________ 200__ г. признаков лепры, инфекций, передающихся половым путем (сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида у него (нее) не выявлено (выявлен ___________________________________________ ____________________________________________________________________). Печать для документов Подпись, личная печать врача, лечебного учреждения выдавшего справку ________________ (Ф.И.О. врача)
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 16.06.2003 № 168
![, заглавная страница](documents/i/25165_.gif)
Похожие документы
- Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое наркологическим учреждением
- Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое противотуберкулезным учреждением
- Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое полномочным лечебно-профилактическим учреждением
- Ветеринарное свидетельство на сырье или корма, вывозимые за пределы района (города) по территории Российской Федерации. Форма № 3
- Ветеринарное свидетельство на продукцию, вывозимую за пределы района (города) по территории Российской Федерации. Форма № 2