Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое дерматовенерологическим учреждением

Приложение N 5 к Приказу Минздрава Московской области от 16 июня 2003 г. N 168

   -----------------
¦Штамп лечебного¦
¦учреждения     ¦
-----------------

ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Выдано __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество по-русски)

врачом-дерматовенерологом ____________________________________________
(Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

______________________________________________________________________
(указать учреждение)

в   том,   что  он  (она)  под  наблюдением  в дерматовенерологическом
диспансере  не  состоит,  и  при медицинском обследовании ____________
200__  г.   признаков  лепры,  инфекций,  передающихся  половым  путем
(сифилиса, хламидийной лимфогранулемы (венерической), шанкроида у него
(нее) не выявлено (выявлен ___________________________________________
____________________________________________________________________).

Печать для документов               Подпись, личная печать врача,
лечебного учреждения                выдавшего справку ________________
(Ф.И.О. врача)

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 16.06.2003 № 168