Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое противотуберкулезным учреждением
Приложение N 3 к Приказу Минздрава Московской области от 16 июня 2003 г. N 168
----------------- ¦Штамп лечебного¦ ¦учреждения ¦ ----------------- ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ Выдано __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество по-русски) врачом-фтизиатром ____________________________________________________ (Ф.И.О. врача-фтизиатра) ______________________________________________________________________ (указать учреждение) в том, что он (она) под наблюдением в противотуберкулезном диспансере не состоит (состоит), и при медицинском обследовании ____________ 200__ г. туберкулеза у него (нее) не выявлено (выявлен ___________________________________). Флюорография ОГК от _____________ 200__ г. патологии со стороны органов грудной клетки не выявила (выявила ______________________________________). Проба Манту (для детей до 15 лет включительно) от _____________ 200__ г. "___"_______________ мм. (прописью) Печать для документов Подпись, личная печать врача, лечебного учреждения выдавшего справку ________________ (Ф.И.О. врача)
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 16.06.2003 № 168
![, заглавная страница](documents/i/25163_.gif)
Похожие документы
- Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое полномочным лечебно-профилактическим учреждением
- Ветеринарное свидетельство на сырье или корма, вывозимые за пределы района (города) по территории Российской Федерации. Форма № 3
- Ветеринарное свидетельство на продукцию, вывозимую за пределы района (города) по территории Российской Федерации. Форма № 2
- Ветеринарное свидетельство на животных (биологические объекты) при перевозке грузов за пределы района (города) по территории Российской Федерации. Форма № 1
- Форма радиотелеграфного свидетельства о безопасности судна