Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое противотуберкулезным учреждением

Приложение N 3 к Приказу Минздрава Московской области от 16 июня 2003 г. N 168

   -----------------
¦Штамп лечебного¦
¦учреждения     ¦
-----------------

ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Выдано __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество по-русски)

врачом-фтизиатром ____________________________________________________
(Ф.И.О. врача-фтизиатра)

______________________________________________________________________
(указать учреждение)

в том,  что он (она) под наблюдением в противотуберкулезном диспансере
не  состоит  (состоит),  и  при  медицинском обследовании ____________
200__   г.    туберкулеза   у  него   (нее)   не   выявлено   (выявлен
___________________________________).      Флюорография     ОГК     от
_____________ 200__ г.  патологии со стороны органов грудной клетки не
выявила (выявила ______________________________________).
Проба
Манту (для детей до 15 лет включительно) от _____________ 200__ г.
"___"_______________ мм.
(прописью)

Печать для документов               Подпись, личная печать врача,
лечебного учреждения                выдавшего справку ________________
(Ф.И.О. врача)

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 16.06.2003 № 168