Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое полномочным лечебно-профилактическим учреждением
Приложение N 2 к Приказу Минздрава Московской области от 16 июня 2003 г. N 168
----------------- ¦Штамп лечебного¦ ¦учреждения ¦ ----------------- ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ Выдано __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество по-русски) в том, что по заключению нарколога ___________________________________ (Ф.И.О. врача-нарколога) _________________________________________ от ________________ 200__ г. (указать учреждение) фтизиатра ____________________________________________________________ (Ф.И.О. врача-фтизиатра) _________________________________________ от ________________ 200__ г. (указать учреждение) дерматовенеролога ____________________________________________________ (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога) _________________________________________ от ________________ 200__ г. (указать учреждение) у него (нее) при обследовании не выявлено наркомании (выявлена наркомания), и он (она) не страдает ни одним из инфекционных заболеваний (страдает __________________________________________), представляющих опасность для окружающих и предусмотренных перечнем, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 2 апреля 2003 года N 188. Печать для документов Подпись, личная печать врача, лечебного учреждения выдавшего справку ________________ (Ф.И.О. врача)
Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 16.06.2003 № 168
![, заглавная страница](documents/i/25162_.gif)
Похожие документы
- Ветеринарное свидетельство на сырье или корма, вывозимые за пределы района (города) по территории Российской Федерации. Форма № 3
- Ветеринарное свидетельство на продукцию, вывозимую за пределы района (города) по территории Российской Федерации. Форма № 2
- Ветеринарное свидетельство на животных (биологические объекты) при перевозке грузов за пределы района (города) по территории Российской Федерации. Форма № 1
- Форма радиотелеграфного свидетельства о безопасности судна
- Форма охранного свидетельства (брони)