Врачебное свидетельство о состоянии здоровья, выдаваемое полномочным лечебно-профилактическим учреждением

Приложение N 2 к Приказу Минздрава Московской области от 16 июня 2003 г. N 168

   -----------------
¦Штамп лечебного¦
¦учреждения     ¦
-----------------

ВРАЧЕБНОЕ СВИДЕТЕЛЬСТВО О СОСТОЯНИИ ЗДОРОВЬЯ

Выдано __________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество по-русски)

в том, что по заключению нарколога ___________________________________
(Ф.И.О. врача-нарколога)

_________________________________________ от ________________ 200__ г.
(указать учреждение)

фтизиатра ____________________________________________________________
(Ф.И.О. врача-фтизиатра)

_________________________________________ от ________________ 200__ г.
(указать учреждение)

дерматовенеролога ____________________________________________________
(Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

_________________________________________ от ________________ 200__ г.
(указать учреждение)

у  него  (нее)  при  обследовании  не  выявлено  наркомании  (выявлена
наркомания),   и  он  (она)  не  страдает  ни  одним  из  инфекционных
заболеваний   (страдает   __________________________________________),
представляющих  опасность  для  окружающих и предусмотренных перечнем,
утвержденным  постановлением  Правительства  Российской Федерации от 2
апреля 2003 года N 188.

Печать для документов               Подпись, личная печать врача,
лечебного учреждения                выдавшего справку ________________
(Ф.И.О. врача)

Источник - Приказ Министерства здравоохранения МО от 16.06.2003 № 168