Журнал регистрации медицинских освидетельствований несовершеннолетних на наличие или отсутствие у них заболеваний, препятствующих их содержанию и обучению в специальном учебно-воспитательном учреждении закрытого типа органа управления образованием

Приложение N 1 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 5 мая 2012 г. N 480н

Форма

___________________________________________________________________________
(полное наименование и адрес медицинской организации государственной
или муниципальной системы здравоохранения)

Журнал
регистрации медицинских освидетельствований
несовершеннолетних на наличие или отсутствие
у них заболеваний, препятствующих их содержанию
и обучению в специальном учебно-воспитательном
учреждении закрытого типа органа
управления образованием

Начат "__" _______________ 20__ г.      Окончен "__" ______________ 20__ г.

---------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦   Номер    ¦Дата выдачи ¦Ф.И.О.     ¦Дата       ¦Ф.И.О., должность  ¦
¦п/п¦медицинского¦медицинского¦несовершен-¦рождения   ¦лица и наименование¦
¦   ¦ заключения ¦ заключения ¦нолетнего  ¦несовершен-¦органа, выдавшего  ¦
¦   ¦            ¦            ¦           ¦нолетнего  ¦постановление о    ¦
¦   ¦            ¦            ¦           ¦           ¦проведении медицин-¦
¦   ¦            ¦            ¦           ¦           ¦ского освидетельст-¦
¦   ¦            ¦            ¦           ¦           ¦вования            ¦
+---+------------+------------+-----------+-----------+-------------------+
¦ 1 ¦     2      ¦     3      ¦     4     ¦     5     ¦         6         ¦
+---+------------+------------+-----------+-----------+-------------------+
¦   ¦            ¦            ¦           ¦           ¦                   ¦
----+------------+------------+-----------+-----------+--------------------

---------------------------------------------------------------------------
¦Сведения о ¦    Заключение     ¦    Сведения о     ¦ Состав  ¦Подпись    ¦
¦проведенном¦врачебной комиссии ¦    необходимых    ¦врачебной¦ответствен-¦
¦медицинском¦   о результатах   ¦  дополнительных   ¦комиссии ¦ного лица  ¦
¦освидетель-¦   медицинского    ¦   консультациях   ¦         ¦           ¦
¦ствовании  ¦освидетельствования¦      врачей-      ¦         ¦           ¦
¦           ¦                   ¦   специалистов    ¦         ¦           ¦
¦           ¦                   ¦ и дополнительных  ¦         ¦           ¦
¦           ¦                   ¦   обследованиях   ¦         ¦           ¦
+-----------+-------------------+-------------------+---------+-----------+
¦     7     ¦         8         ¦         9         ¦   10    ¦    11     ¦
+-----------+-------------------+-------------------+---------+-----------+
¦           ¦                   ¦                   ¦         ¦           ¦
------------+-------------------+-------------------+---------+------------

Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 480н