Заявление застрахованного о проведении индексации назначенных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием)
В Фонд социального страхования Российской Федерации адрес: _________________________ от _____________________________ (Ф.И.О. лица, претендующего на страховые выплаты) адрес: ________________________, телефон: _______, факс: _______, адрес эл. почты: _______________ Заявление о проведении индексации назначенных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) "__"___________ ____ г. между ____________________ и __________________ (наименование (Ф.И.О. работника) работодателя) был заключен трудовой договор N ___ от "__"_________ ___ г., в соответствии с которым ____________________ был принят на должность ____________________ (Ф.И.О. работника) и подлежал обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. _____________________ проработал у ___________________________ в период (Ф.И.О. работника) (наименование работодателя) с "__"_____________ ____ г. по "__"____________ ____ г., что подтверждается записью в трудовой книжке серии _____ N __________. "__"___________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве (или: профессионального заболевания, полученного в период работы) наступил страховой случай, повлекший _______________________________________________ (травмы, тепловой удар, обморожение и пр.) ________________________, что подтверждается _____________________________. (Ф.И.О. работника) Вследствие этого застрахованный утратил профессиональную трудоспособность на _____%, что подтверждается ____________________________________________. Среднемесячный заработок _______________________ до момента наступления (Ф.И.О. работника) страхового случая составлял _____ (_______________) рублей. С "__"___________ ____ г. ___________________ выплачивается ежемесячная (Ф.И.О. работника) страховая выплата в размере _____ (________________) рублей, что составляет _____% среднемесячного заработка _________________________________________. (Ф.И.О. работника) В соответствии с п. 11 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" размер ежемесячной страховой выплаты индексируется с учетом уровня инфляции в пределах средств, предусмотренных на эти цели в бюджете Фонда социального страхования Российской Федерации на соответствующий финансовый год. Коэффициент индексации и ее периодичность определяются Правительством Российской Федерации. Согласно Постановлению Правительства РФ от "__"__________ ____ г. N ___ коэффициент индексации размера ежемесячных страховых выплат, назначенных до "__"___________ ____ г., составляет _____. Однако ________________________________________________________________ (наименование регионального отделения Фонда социального страхования РФ) перерасчет страховых выплат за _______ год с учетом коэффициента индексации _____ сделан не был, что подтверждается __________________________________. В соответствии с п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" исчисленная и назначенная ежемесячная страховая выплата в дальнейшем перерасчету не подлежит, за исключением случаев изменения степени утраты профессиональной трудоспособности, изменения круга лиц, имеющих право на получение страховых выплат в случае смерти застрахованного, а также случаев индексации ежемесячной страховой выплаты. На основании изложенного и руководствуясь п. п. 9, 11 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", просьба в срок до "__"_________ ____ г. произвести индексацию назначенных _______________________________________________________________ (наименование регионального отделения Фонда социального страхования РФ) ежемесячных страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) за _____ год. Приложения: 1. Копия трудового договора N _____ от "__"___________ ____ г. 2. Копия трудовой книжки серии _____ N __________. 3. Документы, подтверждающие среднемесячный заработок заявителя. 4. Копии документов, подтверждающих наступление страхового случая. 5. Копии документов, подтверждающих назначение ежемесячных выплат. 6. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя. "__"___________ ____ г. Заявитель: __________________ _______________ (Ф.И.О.) (подпись)
![, заглавная страница](documents/i/43136_.gif)
Похожие документы
- Заявление на проведение санэпидэкспертизы по установлению сроков годности продукции
- Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, проектной документации
- Заявление на проведение консультации о возможности использования помещений для осуществления деятельности (работ, услуг)
- Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы хозяйственной и иной деятельности (работы, услуги)
- Заявление на предоставление кодов участника и паролей. Форма № 1-П (приложение к договору об оказании информационных (сопутствующих) услуг)