Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции, проектной документации
Приложение 1.5 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок
Регистрационный номер: Главному врачу ФГУЗ N ____________________________ "Центр гигиены "_____" ________________ 200 г. и эпидемиологии Отдел N ______________________ в городе Москве" Врач __________________________ Иваненко А.В. ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ПРОДУКЦИИ, ПРОЕКТНОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ Заявитель _________________________________________________________________ (наименование юридического лица, город, адрес, телефон) __________________________________________________________________________, в лице ____________________________________________________________________ (Ф.И.О. руководителя) ИНН/КПП ___________________________________________________________________ заявляет, что _____________________________________________________________ (наименование продукции/проектной документации) ___________________________________________________________________________ производства ________________________________________________________ и/или (название страны-производителя и наименование фирмы) полученной по контракту (договору) N __________________ от _______________, соответствует требованиям _________________________________________________ (наименования и N нормативных документов) Прошу провести санитарно-эпидемиологическую экспертизу заявленной продукции/проектной документации на соответствие санитарно-эпидемиологическим требованием для целей: - сертификации - таможенного оформления - ______________________ (иные цели) 2. Заявитель обязуется: - выполнять все требования к проведению санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции/проектной документации; - оплатить все расходы на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы продукции/проектной документации; - обеспечить идентичность образцов продукции, представляемых на испытания, продукции, заявленной на санитарно-эпидемиологическую экспертизу. 3. К заявке прилагаются документы: а. _________________________________ в. _______________________________ б. _________________________________ г. _______________________________ 4. Образцы продукции представлены (количество/вес) ________________________ 5. С порядком возврата (списания) образцов ознакомлен _____________________ (нужное подчеркнуть) (подпись заявителя) 6. Таможенное оформление: ___________________________________________________________________________ (субъект РФ) 7. Заявитель поручает выполнять все действия от имени Заявителя, связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы, ___________________________________________________________________________ (наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного) Руководитель организации _____________________ подпись ____________________ М.П. Заявление принял __________________________________________________________ (подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)
Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37
![, заглавная страница](documents/i/43131_.gif)
Похожие документы
- Заявление на проведение консультации о возможности использования помещений для осуществления деятельности (работ, услуг)
- Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы хозяйственной и иной деятельности (работы, услуги)
- Заявление на предоставление кодов участника и паролей. Форма № 1-П (приложение к договору об оказании информационных (сопутствующих) услуг)
- Заявление на прохождение аттестации (для юридического лица). Форма № 2
- Заявление на проведение экспертизы обоснованности обстоятельств, повлекших несоблюдение требований об обязательном ввозе товаров, работ, услуг, результатов интеллектуальной деятельности, эквивалентных по стоимости экспортируемым товарам, работам, услугам, результатам интеллектуальной деятельности при совершении внешнеторговых бартерных сделок