Заявление на проведение консультации о возможности использования помещений для осуществления деятельности (работ, услуг)

Приложение 1.2 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

Регистрационный номер:                                  Главному врачу ФГУЗ
N ____________________________                          "Центр гигиены
"_____" ________________ 200 г.                         и эпидемиологии
Отдел N ______________________                          в городе Москве"
Врач __________________________                         Иваненко А.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ КОНСУЛЬТАЦИИ О ВОЗМОЖНОСТИ ИСПОЛЬЗОВАНИЯ
ПОМЕЩЕНИЙ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (РАБОТ, УСЛУГ)

Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
в лице ____________________________________________________________________
(генеральный директор)
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН/КПП _______________________ номер телефона, факса _____________________
планируемый вид деятельности (работ, услуг) _______________________________
___________________________________________________________________________
на объекте ________________________________________________________________
(наименование, тип)
адрес объекта _____________________________________________________________
Прошу  дать  консультацию   о  возможности   использования   помещений  для
осуществления деятельности (работ, услуг).
Заявитель обязуется:
- предоставить все необходимые материалы и документы;
- оплатить расходы на проведение консультации.
Заявитель    поручает   выполнять  все   действия   от   имени   Заявителя,
связанные с проведением консультации, _____________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)
К заявке прилагаются документы:
- копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;
- план БТИ с экспликацией;
- заключение технической службы о системе вентиляции;
- ассортиментный перечень (для магазинов).

Руководитель организации __________________     подпись ___________________
М.П.
Заявление принял __________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37