Заявление на проведение санитарно-эпидемиологической экспертизы хозяйственной и иной деятельности (работы, услуги)

Приложение 1.1 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

Регистрационный номер:                                  Главному врачу ФГУЗ
N ____________________________                          "Центр гигиены
"_____" ________________ 200 г.                         и эпидемиологии
Отдел N ______________________                          в городе Москве"
Врач __________________________                         Иваненко А.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ
ХОЗЯЙСТВЕННОЙ И ИНОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (РАБОТЫ, УСЛУГИ)

Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
в лице ____________________________________________________________________
(генеральный директор)
юридический адрес: ________________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________________
ИНН/КПП ______________________ номер телефона, факса ______________________
вид деятельности (работы, услуги) _________________________________________
на объекте ________________________________________________________________
(наименование, тип)
адрес объекта _____________________________________________________________
общая площадь _________________ кв. м кол-во работающих ______________ чел.
Другие   показатели   мощности   объекта   (кол-во   кабинетов,  посещений,
учащихся,  посадочных  мест,  объем  выпускаемой,   реализуемой   продукции
и др.) _____________.
Прошу провести  экспертизу вида деятельности (работы, услуги) для:
- подтверждения     хозяйствующим     субъектом   в   соответствии   со
статьей    11     Федерального   закона    от   30.03.1999   N   52-ФЗ   "О
санитарно-эпидемиологическом     благополучии    населения"     обеспечения
безопасности    для    здоровья    человека   выполняемых    им   работ   и
оказываемых   услуг  в  связи  с  отсутствием  условий  для  проведения   в
полном объеме производственного контроля;
- представления в органы исполнительной  власти города Москвы  с  целью
получения различного рода разрешений, участия в конкурсах и т.д.;
- разработки  или  корректировки программы  производственного контроля,
плана  санитарно-противоэпидемических  (профилактических)  мероприятий.
Заявитель обязуется:
- предоставить все необходимые материалы и документы;
- оплатить     расходы    на     проведение    санитарно-эпидемиологической
экспертизы.
Заявитель  поручает   выполнять    все   действия   от   имени   Заявителя,
связанные с проведением санитарно-эпидемиологической экспертизы, __________
___________________________________________________________________________
(наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)
К заявке прилагаются документы:
1. Документ, удостоверяющий личность заявителя.
2. Копия доверенности.
3. Копия свидетельства о государственной регистрации.
4. Копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе.
5. Копия договора аренды или свидетельства на право собственности.
6. Копия предыдущего санитарно-эпидемиологического заключения (при
наличии).

Руководитель организации ____________________  подпись ____________________
М.П.
Заявление принял __________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37