Заявление застрахованного о подсчете среднего месячного заработка за последние 12 месяцев работы, предшествовавших прекращению работы, повлекшей профессиональное заболевание

                                      _____________________________________
(наименование территориального органа
Фонда социального страхования РФ)
адрес: ______________________________

от __________________________________
(Ф.И.О. застрахованного лица)
адрес: _____________________________,
телефон: __________, факс: _________,
адрес электронной почты: ____________

Заявление
о подсчете среднего месячного заработка за последние
12 месяцев работы, предшествовавших прекращению работы,
повлекшей профессиональное заболевание

"__"____________ ____ г. ______________________________ в период работы
(Ф.И.О. застрахованного лица)
____________________________________________ при следующих обстоятельствах:
(наименование или Ф.И.О. работодателя)
_____________________________________________________________ было получено
профессиональное заболевание, а именно: __________________________________,
что подтверждается _________________________________________________.
На  основании  вышеизложенного  и  руководствуясь  абз. 3  п. 3  ст. 12
Федерального  закона  от 24.07.1998  N 125-ФЗ  "Об обязательном  социальном
страховании  от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных
заболеваний", прошу:

в  результате  наступления  страхового  случая   по  причине  получения
профессионального  заболевания  средний  месячный  заработок  подсчитать за
последние 12 месяцев работы, предшествовавших прекращению работы, повлекшей
данное заболевание, а именно: с _______________ по _________________.

Приложения:
1. Копия выписки из акта освидетельствования от "__"___________ ____ г.
2. Документы,   подтверждающие   размер  утраченного  застрахованным  в
результате наступления страхового случая заработка.

"__"___________ ____ г.

_______________/_______________
(подпись)