Заявление на проведение лабораторных и инструментальных исследований, расчетов, экспертизы документов

Приложение 1.9 к Инструкции по организации и проведению ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в городе Москве" и его филиалами в административных округах, на транспорте, на метрополитене санитарно-эпидемиологических экспертиз, обследований, исследований, испытаний и токсикологических, гигиенических и иных видов оценок

Регистрационный номер:                                  Главному врачу ФГУЗ
N ____________________________                          "Центр гигиены
"_____" ________________ 200 г.                         и эпидемиологии
Отдел N ______________________                          в городе Москве"
Врач __________________________                         Иваненко А.В.

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ПРОВЕДЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ
ИССЛЕДОВАНИЙ, РАСЧЕТОВ, ЭКСПЕРТИЗЫ ДОКУМЕНТОВ

Заявитель _________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
ИНН/КПП ___________________________ номер телефона, факса _________________
юридический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
фактический адрес: ________________________________________________________
___________________________________________________________________________
объект исследования _______________________________________________________
вид деятельности, осуществляемой на объекте, ______________________________
исследуемые показатели ____________________________________________________
адрес отбора проб/проведения измерений ____________________________________
___________________________________________________________________________
цель проведения исследования ______________________________________________
1  наименование  организации,  аккредитованной  в  установленном  порядке,
проводившей исследования, испытания, ______________________________________
___________________________________________________________________________
1  свидетельство об аккредитации (N, срок действия) ______________________
1  протокол (N, дата) ____________________________________________________
Прошу (нужное подчеркнуть):
1. Провести лабораторные и инструментальные исследования; расчеты.
2. Провести  экспертизу представленных материалов исследований, проведенных
организациями,  аккредитованными  в  установленном  порядке.
3.  Выдать экспертное заключение о соответствии/несоответствии исследуемого
объекта гигиеническим нормативам.
Заявитель обязуется:
-   предоставить  все  необходимые  материалы  и  документы  для  получения
санитарно-эпидемиологического заключения;
- оплатить все расходы на проведение экспертизы.
Заявитель   поручает   выполнять   все   действия   от   имени   Заявителя,
связанные   с    проведением    санитарно-эпидемиологической    экспертизы,
___________________________________________________________________________
(наименование организации; Ф.И.О. и паспортные данные поверенного)
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются документы:
- протокол исследований (при наличии) - оригинал;
- копия    свидетельства   об   аккредитации    организации,    проводившей
исследования,   испытания.

Руководитель организации ________________________ подпись _________________
М.П.
Заявление принял __________________________________________________________
(подпись заведующего профильным отделом, Ф.И.О.)

Источник - Приказ ФГУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии в г. Москве" от 10.02.2006 № 37