Заявление на получение международной корпоративной карты (приложение к договору на обслуживание счета для расчетов по операциям с использованием международных корпоративных карт)

Приложение
к Договору на обслуживание счета
для расчетов по операциям
с использованием международных
корпоративных карт N _____
от "__"___________ ____ г.

              Акционерный коммерческий банк "_______________"
(открытое акционерное общество)

ЗАЯВЛЕНИЕ НА ПОЛУЧЕНИЕ МЕЖДУНАРОДНОЙ
КОРПОРАТИВНОЙ КАРТЫ ________________

Наименование Организации ______________________________________________
Просим выдать международную корпоративную Карту ОАО АКБ _______________
___________________________________________________________________________

Валюта счета: RUB EVRO

сотруднику Организации:
Фамилия, имя, отчество: _______________________________________________
Имя и фамилия латинскими буквами (для указания на Карте)

-----------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

Дополнительная информация _____________________________________________
Личные данные Держателя
- Дата рождения __/__/______ Место рождения ___________________________
- Гражданство _________________________________________________________
- Адрес регистрации по месту проживания (адрес прописки) ______________
___________________________________________________________________________
- Адрес проживания ____________________________________________________
- Домашний телефон ____________________________________________________

---------------------------------------------------------------------------
¦Общегражданский паспорт (другой     ¦Заграничный паспорт                 ¦
¦документ, удостоверяющий личность)  ¦Серия _____ Номер __________________¦
¦____________________________________¦Выдан: когда /__/__/________________¦
¦Серия _____ Номер __________________¦Кем ________________________________¦
¦Выдан: когда /__/__/________________¦____________________________________¦
¦Кем ________________________________¦Срок действия ______________________¦
-------------------------------------+-------------------------------------

- Укажите, имеете ли Вы другие международные карты ОАО АКБ "_________":
Вид Карты ________________________ Номер Карты ________________________
Служебные данные Держателя:
- Должность ___________________________________________________________
- Служебный телефон ___________________________________________________
Контрольная информация
- Укажите  любое  ключевое  слово  для идентификации Вас  как Держателя
Карты и запомните его

---------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(не более 25 символов)

Обязательства Держателя Карты:
1.  Достоверность   содержащихся   в   настоящем   Заявлении   сведений
подтверждаю.
2. Согласен(на)  с тем,  что  Банк  или  его  представители имеют право
проверить содержащиеся в настоящем Заявлении сведения.
------------      ------------
Подпись Держателя корпоративной Карты ¦          ¦ Дата ¦          ¦
------------      ------------

Обязательства Организации:
1. Согласны,  что  все  расходы,  совершенные  Держателем корпоративной
Карты, будут отнесены на бизнес-счет Организации.
2. Предупреждены,  что  Банк  может  отклонить  Заявление  на получение
международной корпоративной Карты.
------------      ------------
Подпись руководителя Организации ¦          ¦ Дата ¦          ¦
------------      ------------
------------      ------------
Подпись главного бухгалтера ¦          ¦ Дата ¦          ¦
------------      ------------

Отметки для служебного пользования

----------------
Код филиала Банка ¦              ¦
----------------
Учреждение Банка ______________________________________________________

Ф.И.О. и должность лица учреждения Банка, принявшего заявление ________
___________________________________________________________ (подпись, дата)
Согласование __________________________________________________________
(согласовано, возражаю)
Ф.И.О., должность сотрудника __________________________ (подпись, дата)
Принятое решение (разрешаю, отказать) _________________________________
Ф.И.О., должность руководителя учреждения Банка _______________________
___________________________________________________________ (подпись, дата)
Номер расчетного (текущего) счета ________________________________ М.П.
Номер бизнес-счета ____________________________________________________
Регистрационный номер Организации _____________________________________
Номер корпоративной Карты __________ Срок действия _______/____________