Заявление на получение направления на приобретение в транспортной организации за счет собственных средств проездных документов вынужденному переселенцу и членам его семьи

Приложение N 3 к Приказу ФМС России от 4 июня 2008 г. N 138

                          Руководителю (начальнику)
_________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)

Заявление
на получение направления на приобретение
в транспортной организации за счет собственных
средств проездных документов

1. Я, ________________________________________________________________,
дата рождения _________________________, место рождения ___________________
__________________________________________________________________________,
документ, удостоверяющий личность _________________________________________
серия ___________ N _______________ когда и кем выдан _____________________
___________________________________________________________________________
временно проживающий по адресу ____________________________________________
___________________________________________________________________________
прошу оказать содействие мне и членам моей семьи (ненужное зачеркнуть)

---------------------------------------------------------------------------
¦N ¦      Фамилия, имя, отчество прибывших      ¦Дата рождения¦  Степень  ¦
¦  ¦         с заявителем членов семьи          ¦             ¦  родства  ¦
---+--------------------------------------------+-------------+------------
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в обеспечении проезда и провоза багажа до _________________________________
___________________________________________________________________________
(пункт назначения, вид транспорта)
2. Я получил (нужное указать):
2.1.  Свидетельство  о  регистрации ходатайства о признании вынужденным
переселенцем   N _________________,    выданное    на   основании   решения
___________________________________________________________________________
от "__" ___________ г.
Номера  свидетельств  о регистрации ходатайства совершеннолетних членов
моей семьи ________________________________________________________________
2.2. Удостоверение вынужденного переселенца серия _____________________
N _____________, дата выдачи _________________________, выдано на основании
решения ___________________________________________________________________
от "__" ___________ г.
Номера   удостоверений   вынужденного переселенца членов   моей   семьи
___________________________________________________________________________

Оборотная сторона заявления

3.  Цель  переезда:  (указать:  к  новому месту пребывания или к новому
месту жительства) _________________________________________________________
По  прибытии  будем  проживать  (указать:  у родственников, знакомых, в
центре  временного  размещения,  в  фонде жилья для временного поселения, в
частном секторе, гостинице, пр.) __________________________________________
___________________________________________________________________________
Согласие на проживание ________________________________________________
имеется/не имеется

"__" _______________ г.                       _____________________________
(подпись заявителя)

Решение _______________________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)
по заявлению ______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

"__" ___________ г.                           _____________________________
(должность сотрудника,
фамилия, инициалы, подпись)

Направление   в  транспортную  организацию  на  приобретение  проездных
документов на _____ человек получил(а).

"__" _______________ г.                       _____________________________
(подпись заявителя)

Источник - Приказ ФМС РФ от 04.06.2008 № 138