Заявление застрахованного о перерасчете размера страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) по причине допущения страховщиком нарушений при исчислении и назначении выплат
В Фонд социального страхования Российской Федерации адрес: _________________________ от _____________________________ (Ф.И.О. застрахованного лица) адрес: ________________________, телефон: _______, факс: _______, адрес эл. почты: _______________ паспорт: серия ____ N _________, выдан __________________________ "__"___________ ____ г. Заявление о перерасчете размера страховых выплат в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием) по причине допущения страховщиком нарушений при исчислении и назначении выплат "__"___________ ____ г. между _______________________________ (далее - (наименование страхователя) страхователь) и ___________________________________ (далее - заявитель) был (Ф.И.О. застрахованного лица) заключен трудовой договор N ___ от "__"__________ ____ г. (далее - трудовой договор), в соответствии с которым застрахованный был принят на работу к страхователю на должность ____________ и подлежал обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний. "__"___________ ____ г. в результате несчастного случая на производстве (или: профессионального заболевания, полученного в период работы у страхователя) наступил страховой случай, повлекший ________________________ (травмы, тепловой удар, обморожение и пр.) заявителя, что подтверждается ____________________________________________, (акт о несчастном случае; акт о расследовании профессионального заболевания или иные документы) вследствие которого ______________________________________________________, что подтверждается _______________________________________________________. Среднемесячный заработок заявителя до момента наступления страхового случая составлял _____ (_______________________) рублей, что подтверждается __________________________________________________________________________. "__"___________ ____ г. заявитель обратился в _________________________ (наименование регионального ________________________________________________ с требованием о назначении отделения Фонда социального страхования РФ) страховых выплат. С "__"___________ ____ г. заявителю назначена ежемесячная страховая выплата в размере _____ (________________) рублей, что составляет _____% среднемесячного заработка заявителя. При исчислении и назначении страховой выплаты ___________ были допущены следующие нарушения: _____________________________________________________, (указать конкретные нарушения, допущенные страховщиком) что подтверждается _______________________________________________________. Фактическая сумма страховых выплат должна составлять ___ (____________) рублей, что подтверждается _______________________________________________. На основании вышеизложенного и руководствуясь абз. 1 п. 21 Постановления Пленума Верховного Суда РФ от 10.03.2011 N 2 "О применении судами законодательства об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", п. 9 ст. 12 Федерального закона от 24.07.1998 N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний", просьба произвести перерасчет размера страховых выплат. Приложения: 1. Копия трудового договора с застрахованным лицом N _______________ от "__"___________ ____ г. 2. Копия трудовой книжки серии _____ N __________. 3. Копии документов, подтверждающих наступление страхового случая. 4. Справка о средней заработной плате (доходах) застрахованного лица. 5. Документы, подтверждающие нарушения при исчислении и назначении выплат. 6. Расчет суммы страховых выплат. 7. Иные документы, подтверждающие доводы заявителя. "__"___________ ____ г. Заявитель: _______________ __________________ (подпись) (Ф.И.О.)
Похожие документы
- Заявление на приобретение жилого помещения с частичной его оплатой за счет собственных средств на территории Подольского района Московской области
- Заявление на проведение лабораторных и инструментальных исследований, расчетов, экспертизы документов
- Заявление застрахованного о перерасчете размера ежемесячных страховых выплат, назначенных страховщиком в связи с несчастным случаем на производстве (или: профессиональным заболеванием), по причине изменения степени утраты профессиональной трудоспособности
- Заявление на получение сертификата для приобретения жилого помещения за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета (рекомендуемый образец)
- Заявление на получение направления на приобретение в транспортной организации за счет собственных средств проездных документов вынужденному переселенцу и членам его семьи