Заявление застрахованного лица об оплате расходов на ремонт (замену) протеза, протезно-ортопедического изделия, ортеза, технического средства реабилитации

                                    В _____________________________________
(наименование страховой организации)
от ___________________________________,
(ФИО)
зарегистрированного по адресу: ________
_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица об оплате расходов
на ремонт (замену) протеза, протезно-ортопедического изделия,
ортеза, технического средства реабилитации  1

г. _____________                                       "__"________ ____ г.

В связи с ___________________ прошу оплатить расходы на ремонт (замену)
(указать основания)
протеза, протезно-ортопедического  изделия,  ортеза,  технического средства
реабилитации (нужное подчеркнуть) __________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование, вид)

Приложение:
1. Индивидуальная программа реабилитации.
2. Копия паспорта.

_______________________________
(подпись застрахованного лица)

_______________________________
(должность ответственного лица,
принявшего заявление)

_______________/______________
(ФИО/подпись)
М.П.

Источник - Касенов Е.Б.