Заявление застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

Приложение N 1 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 24 декабря 2012 г. N 620н

Форма

     _________________________________________________________________
(наименование территориального органа Пенсионного фонда
Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ
застрахованного лица о переходе из негосударственного пенсионного
фонда в Пенсионный фонд Российской Федерации

Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)

-----------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--
(число, месяц,                                       ---
год рождения)                Пол:      мужской      ¦ ¦
---
---
женский      ¦ ¦
---
(нужное отметить знаком X)

------- ------- ------- -----
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-- --+-+-- --+-+-- --+--,
(номер страхового
свидетельства обязательного
пенсионного страхования)

осуществляющий  (осуществляющая)  формирование накопительной части трудовой
пенсии        в         негосударственном         пенсионном          фонде
__________________________________________________________________________,
(наименование негосударственного пенсионного фонда)
прошу   осуществлять   дальнейшее  формирование  накопительной  части  моей
трудовой  пенсии через Пенсионный фонд Российской Федерации и направить все
средства,  учтенные  в  специальной  части  моего  индивидуального лицевого
счета, в управляющую компанию:

---------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(ИНН управляющей
компании)
_______________________________________________________________________
(наименование управляющей компании)
_______________________________________________________________________
(наименование инвестиционного портфеля  1 )

На  финансирование  накопительной  части  моей  трудовой  пенсии  прошу
направлять:
---
¦ ¦ 6,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса  2
---
---
¦ ¦  2,0 процента индивидуальной части тарифа страхового взноса  2
---

Нужное отметить
знаком X
-----------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--               ___________________________________________
(дата заполнения                      (подпись застрахованного лица)
заявления)

---------------------------------------------------------------------------
¦Служебные отметки Пенсионного фонда ¦                                    ¦
¦Российской Федерации                ¦Место удостоверительной надписи     ¦
-------------------------------------+-------------------------------------

Источник - Приказ Минтруда России от 24.12.2012 № 620н