Заявление застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях (образец заполнения)

Приложение N 1 к Приказу Минздравсоцразвития России от 24 января 2011 г. N 21н

                                           Страхователю, назначающему и
выплачивающему пособие,
Обществу с ограниченной
--------------------------------
ответственностью "Андрейка"
--------------------------------
(полное наименование организации
(обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального
предпринимателя, физического
лица либо наименование
территориального органа
страховщика)
от застрахованного лица
Хандоцкого Вячеслава Олеговича
--------------------------------
(фамилия, имя, отчество
полностью)
Паспортные данные:
45 65       254658
серия ----- номер ---------- кем
и когда выдан
УВД "Хамовники" г. Москвы,
28.05.2000
--------------------------------
13.12.1973
Дата рождения ------------------
Страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) _________
223-465-154-25
--------------------------------
Адрес места жительства:
117292, г. Москва, ул. Вавилова,
д. 13, корп. 3, кв. 66
--------------------------------
Контактный телефон:
499 397-54-30
--(---)---------

Заявление
застрахованного лица о направлении запроса в территориальный орган
Пенсионного фонда Российской Федерации о представлении
сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях

Поскольку  я  не  имею  возможности получить справку о сумме заработной
Общества с ограниченной
платы, иных выплат и вознаграждений от страхователя -----------------------
ответственностью "Воровайка"
---------------------------------------------------------------------------
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
___________________________________________________________________________
за   период   работы   (службы, иной деятельности) у этого страхователя,  в
течение которой я подлежал(а)   обязательному  социальному  страхованию  на
случай   временной    нетрудоспособности   и   в   связи   с  материнством,
13 апреля   11         21 декабря   12
с --------- 20-- г.   по ---------- 20-- г.    в   связи   с   прекращением
деятельности страхователем/по иным причинам  (ненужное зачеркнуть,  указать
иные причины)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
по временной нетрудоспособности
для исчисления и выплаты мне пособия -------------------------------------,
(по временной нетрудоспособности,
беременности и родам ежемесячного
пособия по уходу за ребенком -
указать нужное)
прошу  в   соответствии  с  частью  7.2 статьи  13  Федерального  закона от
29  декабря  2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном  социальном  страховании  на
случай временной  нетрудоспособности  и  в  связи с материнством" направить
запрос  в  территориальный  орган  Пенсионного фонда Российской Федерации о
представлении сведений о заработной плате, иных выплатах и вознаграждениях,
из которых должно быть исчислено указанное пособие.
Подтверждаю  свое согласие на обработку и использование территориальным
органом  Пенсионного  фонда Российской Федерации моих персональных данных о
заработной  плате,  иных  выплатах  и  вознаграждениях  для  подготовки  им
сведений   о   заработной   плате,   иных   выплатах  и  вознаграждениях  и
страхователю, назначающему и выплачивающему пособие,
представления их ----------------------------------------------------------
Обществу с ограниченной ответственностью "Андрейка"
---------------------------------------------------------------------------
(полное наименование организации (обособленного подразделения))

Хандоцкий
Дата 14 октября 2013 г.             ---------------------------------------
(подпись застрахованного лица)

Источник - "Зарплата", 2013, № 11