Заявление на получение лицензии на розничную продажу алкогольной продукции на территории городского округа Краснознаменск Московской области

Приложение N 2 к Административному регламенту предоставления муниципальной услуги "Выдача согласований мест размещения территориально обособленных объектов организации - соискателя лицензии розничной продажи алкогольной продукции" в администрации городского округа Краснознаменск Московской области

                                                 Руководителю администрации
г.о. Краснознаменск
М.В. Сапунову
от _______________________
__________________________
Проживающего по адресу: __
__________________________
Телефон: _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас дать согласование на получение лицензии на розничную  продажу
алкогольной продукции _____________________________________________________
(сокращенное наименование и организационно-правовая
форма юридического лица)
___________________________________________________________________________
Место(а)  фактического  осуществления  деятельности  (указать  наименование
предприятия,  адрес,  телефон,  режим работы, общую площадь, торговую (зала
обслуживания):
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Информация о заявителе:
Юридический адрес _____________________________________________________
Фактический адрес _____________________________________________________
Телефон ________________ факс _________________________________________
ИНН ______ КПП ______ дата постановки на налоговый учет (г. Краснознаменск)
по месту осуществления деятельности __________________________

Руководитель организации (должность) _____________________
___________________      _____________________________________
(подпись)                          (Ф.И.О.)

М.П.                                    "____" _______________ 20___ г.

Источник - Постановление администрации городского округа Краснознаменск МО от 25.01.2012 № 39-ПА