Заявление зарегистрированного кандидата об отказе от получения депутатского мандата (рекомендуемая форма)

Приложение N 26 к Постановлению Центральной избирательной комиссии Российской Федерации от 3 августа 2011 г. N 23/234-6

(рекомендуемая форма)

                                     В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации от
зарегистрированного кандидата в депутаты
Государственной Думы Федерального
Собрания Российской Федерации,
избранного депутатом Государственной
Думы в составе федерального списка
кандидатов, выдвинутого политической
партией
______________________________________,
(наименование политической партии)
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество)

Заявление

Я, ___________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество, общефедеральная часть федерального списка
или региональная группа, порядковый номер)
дата рождения _________ _________ ____ года,
(число)   (месяц)
адрес места жительства ____________________________________________________
(наименование субъекта Российской Федерации, район,
__________________________________________________________________________,
город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира)
в  соответствии  с частью  2.1 статьи  85  Федерального  закона  "О выборах
депутатов  Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации"
отказываюсь от получения депутатского мандата.
Причина отказа _______________________________________________________.

__________________________
(подпись)
__________________________
(дата)

Примечания. 1. Если заявление об отказе от получения депутатского мандата представляется не лично зарегистрированным кандидатом, а уполномоченным представителем политической партии, указанное заявление заверяется подписью уполномоченного представителя политической партии и печатью политической партии.

2. При отказе от получения депутатского мандата зарегистрированным кандидатом, включенным в региональную часть федерального списка кандидатов, указываются номер соответствующей региональной группы списка и порядковый номер зарегистрированного кандидата в региональной группе по состоянию на момент регистрации списка.

Источник - Постановление ЦИК России от 03.08.2011 № 23/234-6