Заявление на государственную регистрацию топологии интегральной микросхемы (топологии) (образец)
Приложение N 2
к Административному регламенту
исполнения Федеральной службой
по интеллектуальной собственности,
патентам и товарным знакам
государственной функции
по организации приема заявок
на государственную регистрацию
топологии интегральной микросхемы
и их рассмотрения и выдачи
в установленном порядке свидетельств
о государственной регистрации
топологии интегральной микросхемы
ОБРАЗЕЦ
Лицевая сторона
--------------------------------------------------------------------------- ¦ ------------------------ РТ ¦ ¦ ¦ ¦ -- ¦ ¦ N ¦ ¦ N Регистра- -----------------------¦ ¦Входящий ¦ ¦ ционный ¦ ¦¦ ¦ ------------------------ -----------------------¦ ¦ ¦ ¦ от __ _________ ____ г. от __ ________ ____ г.¦ ¦ ¦ ¦ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ОРГАН ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ ¦ ¦ ПО ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНОЙ СОБСТВЕННОСТИ ¦ ¦ Бережковская наб., 30, корп. 1, Москва, Г-59, ГСП-5, 123995 ¦ ¦ ¦ ¦ ЗАЯВЛЕНИЕ ¦ ¦ НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ТОПОЛОГИИ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ¦ ¦ МИКРОСХЕМЫ (ТОПОЛОГИИ) ¦ ¦ Представляя указанные ниже документы, подтверждаю(ем) ¦ ¦ отсутствие в топологии сведений, составляющих ¦ ¦ государственную тайну, и прошу (просим) ¦ ¦ зарегистрировать топологию ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦1. ПРАВООБЛАДАТЕЛЬ (ЗАЯВИТЕЛЬ(И)) ОГРН: _________________________________¦ ¦ (для правообладателя - ¦ ¦ юридического лица) ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- ¦ ¦Указанное лицо является: ¦ ¦ государственным ¦ ¦ муниципальным ¦ ¦ --- заказчиком; --- заказчиком; ¦ ¦--- --- --- ¦ ¦¦ ¦ исполнителем работ по ¦ ¦ государственному ¦ ¦ муниципальному ¦ ¦--- --- контракту --- контракту ¦ ¦ ¦ ¦заказчик работ __________________________________________________________¦ ¦ (наименование заказчика) ¦ ¦контракт от __________________________ N ________________________________¦ ¦ ¦ ¦(Указывается полное имя или наименование заявителя(ей) и ¦ ¦его (их) место жительства или место нахождения, включая ¦ ¦указание страны. Данные о местожительстве автора(ов)- ¦ ¦заявителя(ей) приводятся в графе 9А) (Всего ¦ ¦ заявителей )¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦2. ОСНОВАНИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ ПРАВ НА ДАННУЮ ТОПОЛОГИЮ (отметить [X]) ¦ ¦ (заполняется, если заявитель является юридическим лицом, или состав ¦ ¦ заявителей не соответствует составу авторов) ¦ ¦ ¦ ¦--- --- ¦ ¦¦ ¦ заявитель является ¦ ¦ передача прав автором или его ¦ ¦--- работодателем автора --- правопреемником заявителю ¦ ¦--- --- --- ¦ ¦¦ ¦ передача прав работодателем ¦ ¦ право наследования ¦ ¦ _____________¦ ¦--- заявителю --- --- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦3. НАЗВАНИЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ МИКРОСХЕМЫ С ДАННОЙ ТОПОЛОГИЕЙ ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦4. АЛЬТЕРНАТИВНОЕ НАЗВАНИЕ (в свидетельстве не указывается) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦5. МЕСТО И ДАТА ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ТОПОЛОГИИ: ¦ ¦ ¦ ¦ страна число месяц год¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦6. ДАННЫЕ О ПРАВООБЛАДАТЕЛЕ НА ДАТУ ПЕРВОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ ДАННОЙ ¦ ¦ТОПОЛОГИИ ¦ ¦ (Заполняется в случае изменения правообладателя) ¦ ¦ ¦ ¦ Наименование/Имя: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Место нахождения (Место жительства), включая указание страны, телефон: ¦ ¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------
РТ Оборотная сторона
--------------------------------------------------------------------------- ¦ --- ¦ ¦7. АВТОРЫ Всего авторов ______ ¦ ¦ авторы отказались быть упомянутыми¦ ¦ --- в качестве таковых ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ (для указания сведений о других ¦ ¦7А. СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРЕ авторах необходимо заполнение РТ/Доп) ¦ ¦ ¦ ¦ Фамилия Имя Отчество: ¦ ¦ ¦ ¦Дата рождения число месяц год ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Место жительства, включая указание страны, телефон: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Краткое описание творческого вклада автора при создании данной ¦ ¦топологии: ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ Приведенные сведения верны. Автор: _______________/___________________¦ ¦ подпись Фамилия И.О. ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦8. СВЕДЕНИЯ О СОДЕРЖАЩИХСЯ В ЗАЯВКЕ МАТЕРИАЛАХ (отметить [X]) ¦ ¦ депонируемые материалы, идентифицирующие регистрируемую топологию: ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ полный комплект одного из следующих видов визуально воспринимаемых ¦ ¦--- материалов, отображающих каждый слой регистрируемой топологии, в 1 ¦ ¦экз.: ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ послойные топологические чертежи на л. ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ сборочный топологический чертеж, включая спецификацию на л. ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ фотографии или копии с фотошаблонов (на бумажном носителе) л. ¦ ¦ --- ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ фотографии на бумаге каждого слоя топологии, зафиксированной в ¦ ¦ --- интегральной микросхеме л. ¦ ¦ --- ¦ ¦ ¦ ¦ машиночитаемый носитель ¦ ¦ --- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ реферат в 2 экз. ¦ ¦--- ¦ ¦--- --- ¦ ¦¦ ¦ дополнение к заявлению (РТ/Доп) на л. в 1 экз. ¦ ¦ доверенность(и)¦ ¦--- --- в экз. на ¦ ¦--- л. ¦ ¦¦ ¦ документ об уплате государственной пошлины на л. в 1 экз. ¦ ¦--- ¦ ¦--- документ, подтверждающий основания для освобождения от уплаты ¦ ¦¦ ¦ государственной пошлины, или для уменьшения ее размера, или для ¦ ¦--- отсрочки ее уплаты на л. в 1 экз. ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ документ об уплате тарифа на л. в 1 экз. ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ ходатайство на л. в 1 экз. ¦ ¦--- ¦ ¦--- ¦ ¦¦ ¦ иные документы на л. в 1 экз. ¦ ¦--- ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦9. АДРЕС ДЛЯ ПЕРЕПИСКИ (включая почтовый индекс) ¦ ¦ ¦ ¦ Адресат (включая указание Фамилии И.О. получателя): ¦ ¦ ¦ ¦ Адрес электронной почты: Номер телефона: ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦10. КОНТАКТНЫЕ РЕКВИЗИТЫ ДЛЯ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ТРЕТЬИМ ЛИЦАМ ¦ ¦ (тел., адрес электронной почты, адрес и др. указываются по желанию ¦ ¦ правообладателя) ¦ ¦ ¦ +-------------------------------------------------------------------------+ ¦ ПОДПИСЬ(И) ЗАЯВИТЕЛЯ(ЕЙ) ИЛИ ЕГО (ИХ) ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ¦ ¦ ______________________________________________________________________¦ ¦ ______________________________________________________________________¦ ¦ ______________________________________________________________________¦ ¦ ______________________________________________________________________¦ ¦ ______________________________________________________________________¦ ¦ (От имени юридического лица заявление подписывает руководитель с¦ ¦ указанием должности или иное лицо, уполномоченное на это¦ ¦ учредительными документами, подпись скрепляется печатью юридического¦ ¦ лица. Заявление может подписать лицо, уполномоченное на это по¦ ¦ доверенности. Подпись любого лица должна быть расшифрована и указана¦ ¦ дата подписания заявления. Подписи правообладателей, которые не могут¦ ¦ быть размещены в РТ, размещаются в РТ/Доп.) ¦ ---------------------------------------------------------------------------
Источник - Приказ Минобрнауки России от 29.10.2008 № 323
Похожие документы
- Заявление на государственную регистрацию программы для ЭВМ (базы данных) (образец). Форма № РП
- Заявление зарегистрированного кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва об отсутствии ограничений, установленных законодательством Российской Федерации для замещения вакантного мандата депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации (рекомендуемая форма)
- Заявление залогодателя (или: залогодержателя) о государственной регистрации ипотеки
- Заявление залогодателя в орган, осуществляющий государственную регистрацию прав, о прекращении ипотеки (в случае ликвидации залогодержателя, являющегося юридическим лицом)
- Заявление залогодателя (вариант залогодержателя) о внесении изменения и дополнения в регистрационную запись об ипотеке в связи с утверждением судом мирового соглашения по обязательству, обеспеченному ипотекой
