Заявление зарегистрированного кандидата в депутаты Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации шестого созыва об отсутствии ограничений, установленных законодательством Российской Федерации для замещения вакантного мандата депутата Государственной Думы Федерального Собрания Российской Федерации (рекомендуемая форма)

Приложение N 11

Утверждено
Постановлением
Центральной избирательной
комиссии Российской Федерации
от 30 мая 2012 г. N 126/968-6

                                            (рекомендуемая форма)
В Центральную избирательную комиссию
Российской Федерации
от зарегистрированного кандидата в депутаты
Государственной Думы Федерального Собрания
Российской Федерации шестого созыва
_______________________________________
(фамилия, имя, отчество)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, _____________________________________, зарегистрированный кандидат в
(фамилия, имя, отчество)
депутаты  Государственной  Думы  Федерального Собрания Российской Федерации
шестого  созыва,  включенный  в  состав  федерального  списка   кандидатов,
выдвинутого _______________________________________________________________
(полное наименование политической партии)
(общефедеральная часть федерального списка кандидатов, N ____________) либо
(региональная группа N ______ "_________________________", N ________)  1 ,
число,  месяц,  год  рождения,  паспорт  гражданина  Российской  Федерации:
серия,  номер  и  дата  выдачи  паспорта или документа, заменяющего паспорт
гражданина Российской Федерации, проживающий по адресу: ___________________
__________________________________________________________________________,
(адрес зарегистрированного кандидата)
в  связи  с  принятием  постановления  Центральной  избирательной  комиссии
Российской Федерации от _____________ года N _______________ о передаче мне
вакантного  мандата  депутата  Государственной  Думы  Федерального Собрания
Российской Федерации шестого созыва сообщаю, что ограничений, установленных
законодательством  Российской  Федерации  для  замещения вакантного мандата
депутата  Государственной  Думы Федерального Собрания Российской Федерации,
не имею.

Приложения:
заверенная копия трудовой книжки;
заверенная   копия   приказа   (иного  документа)  об  освобождении  от
обязанностей,  несовместимых  со  статусом  депутата  Государственной  Думы
Федерального   Собрания   Российской   Федерации,   либо  заверенная  копия
документа,  удостоверяющего, что мной было подано заявление об освобождении
от таких обязанностей.

Подпись
Дата

Источник - Постановление ЦИК России от 30.05.2012 № 126/968-6