Заявление на государственную регистрацию выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг

Приложение N 1 (2) к Стандартам эмиссии ценных бумаг и регистрации проспектов ценных бумаг

Исх. ___________________
от "__" ________ 20__ г.                Наименование регистрирующего органа

ЗАЯВЛЕНИЕ
НА ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ ВЫПУСКА
(ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ВЫПУСКА) ЦЕННЫХ БУМАГ
(составляется отдельно в отношении каждого выпуска
(дополнительного выпуска) ценных бумаг)

___________________________________________________________________________
(указывается полное наименование эмитента)
просит осуществить  государственную  регистрацию  выпуска  (дополнительного
выпуска)
__________________________________________________________________________,
(указываются вид, категория (тип), серия и иные идентификационные
признаки ценных бумаг, для облигаций - срок погашения)
в количестве ____________________________________________ штук, номинальной
(указывается количество ценных бумаг
соответствующего выпуска
(дополнительного выпуска))
стоимостью  1  ____________________________________________________ каждая,
(указывается номинальная стоимость каждой ценной
бумаги выпуска (дополнительного выпуска))
размещаемых путем _________________________________________________________
(указывается соответствующий способ размещения ценных
бумаг)
на основании _____________________________________________________________,
(указывается соответствующее решение о размещении ценных
бумаг)
принятого __________________________________________ "__" ________ 20__ г.,
(указывается орган управления эмитента,
принявший решение о размещении ценных
бумаг)
протокол от "__" __________ 20__ г. N __________.

Место нахождения эмитента и контактные телефоны ___________________________
(указываются место
___________________________________________________________________________
нахождения эмитента и контактные телефоны эмитента с указанием
междугороднего кода)

Адрес для направления почтовой корреспонденции ____________________________

Настоящим подтверждается, что тексты документов на электронном носителе
соответствуют  документам,  представленным  для государственной регистрации
выпуска (дополнительного выпуска) ценных бумаг.

---------------------------------------------------------------------------
¦Наименование должности руководителя эмитента  _________  ________________¦
¦                                               подпись     И.О. Фамилия  ¦
¦Дата "__" _______ 20__ г.                       М.П.                     ¦
---------------------------------------------------------------------------

Источник - Приказ ФСФР России от 04.07.2013 № 13-55/пз-н