Заявление в территориальный орган федеральной миграционной службы о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации иностранному гражданину, не достигшему 18-летнего возраста, либо иностранному гражданину, признанному недееспособным или ограниченным в дееспособности
Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ 1 , НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ 2 ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер ________________________________________________ (заполняется уполномоченным должностным лицом) ------------------------------------------------ -------------- ¦Разрешение на временное проживание выдано¦ ¦ ¦ ¦"__" ____________________________ 20__ г. ¦ ¦ Место ¦ ¦Начальник _______________________________ ¦ ¦ для ¦ ¦ (наименование территориального ¦ ¦ фотографии ¦ ¦ органа ФМС России) ¦ ¦ ¦ ¦_________ _________ _____________________ ¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) (фамилия, инициалы) ¦ ¦(35 x 45 мм)¦ ¦"__" ___________ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------ М.П. 3 -------------- Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть). Сведения о лице, в отношении которого заявление подается: 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов; в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 2. Число, месяц, год рождения ___________________________ 3. Пол __________ 4. Место рождения _________________________________________________________ 5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел прежде) _____________________________________________ 6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (номер и серия документа, кем и когда ___________________________________________________________________________ выдан, если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты этого документа) 7. Национальность _______________ 8. Вероисповедание ______________________ (указывается (указывается по желанию) по желанию) 9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __________ ___________________________________________________________________________ (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) 10. Адрес предполагаемого места жительства в Российской Федерации _________ ___________________________________________________________________________ "__" ________________ 20__ г. ________________ (подпись) 4 ОБОРОТНАЯ СТОРОНА Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением: 11. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________ (в случае изменения указать прежние ___________________________________________________________________________ фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения) 12. Число, месяц, год рождения ____________________ 13. Пол _______________ 14. Место рождения ________________________________________________________ 15. Место жительства (пребывания) _________________________________________ (индекс, республика, край, область, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, ___________________________________________________________________________ номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты) 16. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ (номер и серия документа, ___________________________________________________________________________ кем и когда выдан) 17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) ___________________________________________________________________________ (серия, номер и дата выдачи) 18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) __________________ ___________________________________________________________________________ Вместе с заявлением представляю следующие документы: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ С основаниями отказа в выдаче разрешения на временное проживание ознакомлен. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен. Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю. ___________________________________ (подпись законного представителя) --------------------------------------------------------------------------- ¦ Заполняется в отношении иностранного гражданина, прибывшего ¦ ¦ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы ¦ ¦ ¦ ¦Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в ________¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (наименование территориального органа ФМС России) ¦ ¦сертификат об отсутствии заболевания у лица, в отношении которого подано¦ ¦заявление, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а¦ ¦также наркомании и инфекционных заболеваний, представляющих опасность¦ ¦для окружающих, перечень которых утвержден постановлением Правительства¦ ¦Российской Федерации от 22.04.2003 N 188 "О перечне инфекционных¦ ¦заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся¦ ¦основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное¦ ¦проживание иностранным гражданам и лицам без гражданства, или вида на¦ ¦жительство, или разрешения на работу в Российской Федерации". ¦ ¦ ¦ ¦ _________________________________¦ ¦ (подпись заявителя, Ф.И.О.) ¦ --------------------------------------------------------------------------- Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. _______________________________________ ____________ ______________________ (подпись уполномоченного должностного (подпись) (фамилия, инициалы) лица, принявшего документы)
1 Понятие "иностранный гражданин" включает в себя понятие "лицо без гражданства".
2 Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
3 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
4 Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление при достижении 14-летнего возраста.
Источник - Приказ ФМС России от 22.04.2013 № 214
Похожие документы
- Заявление в территориальный орган федеральной миграционной службы о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования об обеспечении бесплатного проезда к месту лечения/санаторно-курортного лечения (образец заполнения)
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение (образец заполнения)
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами
