Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами

Приложение N 7 к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 17.09.2012 N 335



Записи    выполняются    на    русском    языке
печатными  буквами   чернилами  черного  цвета.
Допускается использование гелевой, капиллярной,
перьевой    ручки.   Допускается     применение
печатающих устройств.
Записи  не  должны  заходить  за пределы границ
ячеек,    предусмотренных      для     внесения
соответствующих записей.

---               В -------------------------------------------------------
---                 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(наименование территориального органа Фонда
социального страхования Российской Федерации)

От -------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
(полное наименование организации
(обособленного подразделения) или Ф.И.О.
страхователя - физического лица)

---          Заявление о возмещении расходов на оплату четырех          ---
---          дополнительных выходных дней одному из родителей           ---
(опекуну, попечителю) для ухода
за детьми-инвалидами

Прошу  в соответствии с пунктом 11  Положения  об  особенностях  назначения
и  выплаты  в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения
по    обязательному    социальному    страхованию   на   случай   временной
нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и иных выплат в субъектах
Российской   Федерации,   участвующих   в   реализации  пилотного  проекта,
утвержденного   постановлением   Правительства   Российской   Федерации  от
21.04.2011  N  294,  возместить  расходы  на  оплату четырех дополнительных
выходных  дней  одному  из  родителей  (опекуну,  попечителю)  для ухода за
детьми-инвалидами:

Сведения о получателях пособия:

-----------------------------------------------------------------------------------------
¦ N ¦          Фамилия, имя, отчество работника          ¦ 1  Статус¦  Средний дневной  ¦
¦п/п¦                                                    ¦          ¦     заработок     ¦
¦   ¦                                                    ¦          ¦  (в руб. и коп.)  ¦
+---+----------------------------------------------------+----------+-------------------+
¦ 1 ¦   -------------------------------------------------¦   ---    ¦-------------------¦
¦   ¦Ф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦   ¦ ¦    ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦¦
¦   ¦   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦   ---    ¦--+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦   ¦   -------------------------------------------------¦          ¦     руб.      коп.¦
¦   ¦И. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦          ¦                   ¦
¦   ¦   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦          ¦                   ¦
¦   ¦   -------------------------------------------------¦          ¦                   ¦
¦   ¦О. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦          ¦                   ¦
¦   ¦   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦          ¦                   ¦
+---+----------------------------------------------------+----------+-------------------+
¦ 2 ¦   -------------------------------------------------¦   ---    ¦-------------------¦
¦   ¦Ф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦   ¦ ¦    ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦¦
¦   ¦   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦   ---    ¦--+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦   ¦   -------------------------------------------------¦          ¦     руб.      коп.¦
¦   ¦И. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦          ¦                   ¦
¦   ¦   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦          ¦                   ¦
¦   ¦   -------------------------------------------------¦          ¦                   ¦
¦   ¦О. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦          ¦                   ¦
¦   ¦   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦          ¦                   ¦
+---+----------------------------------------------------+----------+-------------------+
¦ 3 ¦   -------------------------------------------------¦   ---    ¦-------------------¦
¦   ¦Ф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦   ¦ ¦    ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦¦
¦   ¦   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦   ---    ¦--+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦   ¦   -------------------------------------------------¦          ¦     руб.      коп.¦
¦   ¦И. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦          ¦                   ¦
¦   ¦   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦          ¦                   ¦
¦   ¦   -------------------------------------------------¦          ¦                   ¦
¦   ¦О. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦          ¦                   ¦
¦   ¦   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦          ¦                   ¦
+---+----------------------------------------------------+----------+-------------------+
¦ 4 ¦   -------------------------------------------------¦   ---    ¦-------------------¦
¦   ¦Ф. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦   ¦ ¦    ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦¦
¦   ¦   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦   ---    ¦--+-+-+-+-+-+-+-+--¦
¦   ¦   -------------------------------------------------¦          ¦     руб.      коп.¦
¦   ¦И. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦          ¦                   ¦
¦   ¦   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦          ¦                   ¦
¦   ¦   -------------------------------------------------¦          ¦                   ¦
¦   ¦О. ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦          ¦                   ¦
¦   ¦   --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦          ¦                   ¦
----+----------------------------------------------------+----------+-------------------+
¦        --------------------- ¦
¦Итого:  ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦
¦        --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦
¦               руб.      коп. ¦
--------------------------------

---------------        -----
в сумме ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ рублей ¦ ¦ ¦ копеек.
--+-+-+-+-+-+--        --+--

Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных
выходных дней указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами
-----
прилагаются на ¦ ¦ ¦ листах.
--+--

--------------------------------
1  Заполняется путем проставления кода:
---     "1" -  мать;  "2"  -  отец;  "3"  -  опекун;  "4" -  ---  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦  ---
--- попечитель.                                              ---  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦  ---

---                                                                     ---
---                      Сведения о страхователе:                       ---

--------------------- ---------------------
Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------     -------------------------     -------------------
Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+--     --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--     --+-+-+-+-+-+-+-+--

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного места жительства страхователя - физического лица:
-------------
Индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+--
-----------------------------------       -----------------------------------
Регион ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Район ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--       --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------
Населенный     ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
пункт          --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
---------------------------------------------------------------------------
Улица    ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-----------------        -------          -------          -------------
Дом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Корпус ¦ ¦ ¦ ¦ Строение ¦ ¦ ¦ ¦ Квартира ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+--        --+-+--          --+-+--          --+-+-+-+-+--

Банковские реквизиты для перечисления средств
на возмещение расходов на оплату четырех дополнительных
выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю)
для ухода за детьми-инвалидами

Наименование банка:
-------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------------------------------------------------------------
¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--
----------- ----------- ----------- -----------      -------------------
Счет N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦  БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-- --+-+-+-+-- --+-+-+-+-- --+-+-+-+--      --+-+-+-+-+-+-+-+--
-------------------------
Лицевой счет организации  2   ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦
--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--

--------------------------------
2   Заполняется  организацией, у которой открыт лицевой счет в органах
Федерального  казначейства  в  соответствии  с  бюджетным законодательством
Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют.

------- ------- ---------
Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 (¦ ¦ ¦ ¦)¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦
страхователя (уполномоченного представителя)     --+-+-- --+-+-- --+-+-+--

Документы представил:
-----------------------
Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного  ¦                     ¦
подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его             ¦                     ¦
уполномоченного представителя):                                             ¦                     ¦
__________________________________________________________________________  ¦______________ М.П.  ¦
__________________________________________________________________________  ¦    подпись          ¦
__________________________________________________________________________  ¦                     ¦
¦                     ¦
-----------------------

---  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                        ---                         ---
---  ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦                        ---                         ---


Источник - Приказ ФСС РФ от 17.09.2012 № 335

 

, заглавная страница
Похожие документы
ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru