Заявление в территориальный орган фонда социального страхования Российской Федерации о выплате пособия (оплате отпуска)
Приложение N 1 к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 17.09.2012 N 335
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. --- В ------------------------------------------------------- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) От ------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя) --- Заявление --- --- о выплате пособия (оплате отпуска) --- Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить (оплатить): --- --- ¦ ¦ пособие по временной ¦ ¦ ежемесячное пособие по уходу --- нетрудоспособности --- за ребенком --- --- ¦ ¦ пособие по беременности и родам ¦ ¦ пособие по временной --- --- нетрудоспособности в связи --- с несчастным случаем на ¦ ¦ единовременное пособие женщинам, производстве или --- вставшим на учет в медицинских профессиональным заболеванием учреждениях в ранние сроки --- беременности ¦ ¦ отпуск (сверх ежегодного --- --- оплачиваемого отпуска) на весь ¦ ¦ единовременное пособие при период лечения и проезда к месту --- рождении ребенка лечения и обратно --- --- Способ выплаты: ¦ ¦ путем перечисления ¦ ¦ почтовым переводом --- в кредитную --- организацию ---------------------------------------------------------------------------------- ¦ 1 Наименование банка: ¦ ¦------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦--+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦Счет по- ----------- ----------- ----------- ----------- БИК -------------------¦ ¦лучате- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ля N --+-+-+-+-- --+-+-+-+-- --+-+-+-+-- --+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ---------------------------------------------------------------------------------- Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска): I. ------------------------------------------------------------------------- Фамилия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------------------------------- Имя ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------------------------------- Отчество ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----- ----- --------- II. Дата рождения (дд-мм-гггг) ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- III. Сведения о документе, удостоверяющем личность --- --------- ------------- ----- ----- --------- ¦ ¦ Паспорт Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-- (дд-мм-гггг) --+-- --+-- --+-+-+-- ------------------------------------------------------------------------- Кем выдан ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- ------------- ----- ----- --------- ¦ ¦ Временное Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Действует до ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ --- удостоверение личности --+-+-+-+-+-- (дд-мм-гггг) --+-- --+-- --+-+-+-- --- ----- ----------------- ----- ----- --------- ¦ ¦ Иной Серия ¦ ¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Действует до ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ --- документ --+-- --+-+-+-+-+-+-+-- (дд-мм-гггг) --+-- --+-- --+-+-+-- 2 IV. Сведения о документах, подтверждающих постоянное или временное проживание на территории Российской Федерации --- ----- ----------------- Дата выдачи/ ----- ----- --------- ¦ ¦ Вид на Серия ¦ ¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ продления ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- жительство --+-- --+-+-+-+-+-+-+-- (дд-мм-гггг) --+-- --+-- --+-+-+-- --- Разрешение ----- ----------------- ----- ----- --------- ¦ ¦ на временное Серия ¦ ¦ ¦ Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- проживание --+-- --+-+-+-+-+-+-+-- (дд-мм-гггг) --+-- --+-- --+-+-+-- --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- ------------- --- V. Сведения о месте регистрации Индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --+-+-+-+-+-- ----------------------------------- ----------------------------------- Регион ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Район ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- Населенный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пункт --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------- Улица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------- ------- ------- ------------- Дом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Корпус ¦ ¦ ¦ ¦ Строение ¦ ¦ ¦ ¦ Квартира ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-+-+-+-+-- -------------------------------------------------------------------------------------- ¦ ------------- ¦ ¦ 3 VI. Сведения о месте жительства (пребывания) Индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ----------------------------------- -----------------------------------¦ ¦Регион ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Район ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------¦ ¦Населенный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦пункт --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ---------------------------------------------------------------------------¦ ¦Улица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ ----------------- ------- ------- ------------- ¦ ¦Дом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Корпус ¦ ¦ ¦ ¦ Строение ¦ ¦ ¦ ¦ Квартира ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-+-+-+-+-- ¦ -------------------------------------------------------------------------------------- VII. Контактный номер телефона получателя пособия (с указанием кода) ------- ------- --------- +7(¦ ¦ ¦ ¦)¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- --+-+-- --+-+-+-- --- --- --- Реквизиты документов, прилагаемых для назначения: --- I. Пособия по временной нетрудоспособности: ------------------------- ----- ----- --------- Листок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ нетрудоспособности N --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (дд-мм-гггг) --+-- --+-- --+-+-+-- II. Пособия по беременности и родам: ------------------------- ----- ----- --------- Листок ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Дата выдачи ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ нетрудоспособности N --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (дд-мм-гггг) --+-- --+-- --+-+-+-- III. Единовременного пособия женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности: Справка о постановке на учет ----- ----- --------- ----------------------- в медицинские организации от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ в ранние сроки беременности --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- IV. Единовременного пособия при рождении ребенка: --- --- --- Справка ¦ ¦ ф. N 24 ¦ ¦ ф. N 25 ¦ ¦ ф. N 26 1 --- --- --- ----- ----- --------- --------------------- от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 1 Сведения о данной справке заполняются при рождении ребенка, умершего на первой неделе жизни 4 Свидетельство о ----- ----- --------- --------- ------------------- рождении ребенка от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- 5 Иной документ, ----- ----- --------- ------------------------- подтверждающий рождение от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Справка от другого родителя ----- ----- --------- ------------------------- о неполучении пособия от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Решение об установлении ----- ----- --------- ------------------------- опеки над ребенком от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----- ----- --------- ------------------- Решение об усыновлении от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- Договор о передаче ребенка ----- ----- --------- ------------------- на воспитание в приемную семью от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- V. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком: Свидетельство о рождении ----- ----- --------- --------- ------------------- (усыновлении) ребенка, от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Серия ¦ ¦ ¦ ¦ ¦N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ за которым осуществляется --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- уход Решение об установлении ----- ----- --------- ----------------------- опеки над ребенком от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 6 Иной документ, ----- ----- --------- ----------------------- подтверждающий рождение от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ребенка --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении) --- предыдущего ребенка (детей) ¦ ¦ --- либо свидетельство о его --- (их) смерти ¦ ¦ --- Справка о неполучении пособия: --- --- --- ----- ----- --------- ----------------------- ¦ ¦ от отца ¦ ¦ от матери ¦ ¦ от обоих от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --- --- родителей --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----- ----- --------- ----------------------- --- от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --- --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 7 Справка о неполучении пособия ----- ----- --------- ----------------------- по другим местам работы от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --- --- --- --- --- В зоне с льготными ¦ ¦ Постоянное ¦ ¦ Работа ¦ ¦ В зоне с правом ¦ ¦ В зоне ¦ ¦ социально-экономическими --- проживание --- --- на отселение --- отселения --- условиями Согласен с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации данных, указанных в заявлении -------------- Дата подачи ----- ----- --------- Подпись заявителя/его ¦ ¦ заявления ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ уполномоченного представителя ¦ ¦ (дд-мм-гггг) --+-- --+-- --+-+-+-- -------------- 8 Наименование работодателя заявителя Тип занятости работника ------------------------------------------------------- --- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Основное ¦ ¦ Внешнее +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ --- место --- совместительство ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работы +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- ------- ------- ------- ----- ------------------------- СНИЛС нетрудо- ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН нетрудо- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ способного --+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-- способного --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- 9 Заявление работника --- --------- --------- --------- --------- о замене календарных ¦ ¦ ¦2¦0¦ ¦ ¦ на ¦2¦0¦ ¦ ¦, ¦2¦0¦ ¦ ¦ на ¦2¦0¦ ¦ ¦ годов --- --+-+-+-- --+-+-+-- --+-+-+-- --+-+-+-- 10 Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии --- с законодательством, действовавшим в 2010 году ¦ ¦ --- ----- ----- --------- ----- ----- --------- 2 расчетный период с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --- --- --- 2 число календарных дней, приходящихся на период, за который --- ------- учитывается заработная плата ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-- -------------------------------- 2 Строки не заполняются в случае исчисления пособий по материнству из должностного оклада (тарифной ставки, денежного содержания (вознаграждения), а если они отсутствуют - из МРОТ) --- --------- 11 Неполное рабочее время ¦ ¦ Размер ставки ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --- --+-+-+-- --------------------- Должностной оклад (тарифная ставка) ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- руб. коп. 12 Сведения о среднем заработке ----------------------- за расчетный период ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- руб. коп. Приказ о предоставлении отпуска ----- ----- --------- --------------------- по уходу за ребенком от ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- Дата начала отпуска ----- ----- --------- Дата окончания ----- ----- --------- (дд-мм-гггг) ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ отпуска ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- (дд-мм-гггг) --+-- --+-- --+-+-+-- 13 Период простоя: ----- ----- --------- ----- ----- --------- 12 Сведения о среднем ------------------- с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ дневном заработке, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- сохраняемом за --+-+-+-+-+-+-+-+-- работником в руб. коп. период простоя ----- ----- --------- ----- ----- --------- 12 Сведения о среднем ------------------- с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ дневном заработке, ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- сохраняемом за --+-+-+-+-+-+-+-+-- работником в руб. коп. период простоя 14 Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не назначается ----- ----- --------- ----- ----- --------- с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- ----- ----- --------- ----- ----- --------- с ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ по ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦2¦0¦ ¦ ¦ --+-- --+-- --+-+-+-- --+-- --+-- --+-+-+-- --- ----------------------- Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным ¦ ¦ ¦ ¦ --- ¦ ¦ Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного ¦ ¦ подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его ¦ ¦ уполномоченного представителя): ¦ ¦ __________________________________________________________________________ ¦ ¦ __________________________________________________________________________ ¦______________ М.П. ¦ ¦ подпись ¦ ------- ------- --------- ¦ ¦ Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 (¦ ¦ ¦ ¦)¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ страхователя (уполномоченного представителя) --+-+-- --+-+-- --+-+-+-- ----------------------- Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации Документы представлены в полном объеме и проверены __________________________________________________________ ______________ Ф.И.О. (подпись) -------------------------------- 1 Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию. 2 Заполняется, если получателем пособия является иностранный гражданин или лицо без гражданства, постоянно или временно проживающий на территории Российской Федерации. Для назначения пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием или отпуска (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно данная строка не заполняется. 3 Заполняется в случае перечисления пособия через организацию почтовой связи. 4 Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации. 5 Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства. 6 Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства. 7 Для лиц, занятых у нескольких страхователей. 8 Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются. 9 Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 1816; 2009, N 7, ст. 781, N 30, ст. 3739; 2010, N 40, ст. 4969, N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст. 1208, N 27, ст. 3880, N 49, ст. 7017, ст. 7057). 10 Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" порядка исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 50, ст. 6601; 2011, N 9, ст. 1208). 11 Размер ставки заполняется только при неполном рабочем дне (неделе) для случаев расчета из МРОТ (оклада, тарифной ставки) - значение проставляется в пределах от 0 до 1, в формате десятичной дроби с двумя знаками после запятой, например: 0,25; 0,50. 12 Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется. 13 Заполняется в случае временной нетрудоспособности, наступившей до периода простоя и продолжающейся в период простоя. 14 Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не назначается. --- --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- --- --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ ---
Источник - Приказ ФСС РФ от 17.09.2012 № 335
Похожие документы
- Заявление в территориальный орган ФМС РФ (или: дипломатического представительства или консульского учреждения РФ, находящихся за пределами РФ) об отсутствии у заявителя сведений о месте нахождения второго родителя при приобретении ребенком гражданства Российской Федерации
- Заявление в территориальный орган местного самоуправления нанимателя жилого помещения о вселении в занимаемое им жилое помещение по договору социального найма других лиц в качестве проживающих совместно с ним членов семьи
- Заявление в территориальный орган местного самоуправления о предоставлении по договору социального найма освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире, в которой проживают несколько нанимателей и (или) собственников, если они на момент освобождения жилого помещения признаны или могут быть в установленном порядке признаны малоимущими и нуждающимися в жилых помещениях
- Заявление в территориальный орган Федеральной миграционной службы о продлении срока действия вида на жительство в Российской Федерации
- Заявление в территориальный орган Федеральной миграционной службы о выдаче вида на жительство в Российской Федерации
