Заявление в территориальный орган Федеральной миграционной службы о продлении срока действия вида на жительство в Российской Федерации

Приложение N 6 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации

ФОРМА

                          _________________________________________________
(наименование территориального органа ФМС России)

ЗАЯВЛЕНИЕ
О ПРОДЛЕНИИ СРОКА ДЕЙСТВИЯ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО  1

Прошу  продлить  срок действия вида на жительство мне и/или моему сыну,
моей  дочери, моему усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя
опека  (попечительство)/лицу,  находящемуся  на государственном обеспечении
(ненужное зачеркнуть).

О себе сообщаю следующие сведения:

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
___________________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
___________________________________________________________________________
фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества,
причину и дату изменения)
2. Число, месяц, год и место рождения
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
3.  Гражданство  (подданство)  какого  иностранного  государства  имеете  в
настоящее время (имели прежде) ____________________________________________
(где, когда и на каком основании
приобретено, утрачено)
4. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Адрес места жительства, телефон ________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Семейное положение _____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи)
8. Сведения  о  детях,  не  достигших 18-летнего  возраста,  или  о  лицах,
признанных  недееспособными или ограниченных в дееспособности, которым срок
действия  вида на жительство продлевается одновременно с заявителем, либо в
отношении которых подано заявление:

Отношение к заявителю Фамилия, имя, отчество Год и место рождения Гражданство (подданство) Адрес места проживания Место работы, учебы

9. Место работы (обучения), занимаемая должность __________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
10.  Вид  и  величина дохода на территории  Российской  Федерации  на  день
обращения с заявлением:

Вид дохода Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)

1. Доход по основному месту работы

2. Доход от иной деятельности

3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать какие)

6. Иные виды дохода

11.  Имеете  ли  Вы  непогашенную  или  неснятую  судимость  за  совершение
тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __
___________________________________________________________________________
(если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания,
дату отбытия наказания)

Я  предупрежден(а),  что  в  продлении  вида  на  жительство может быть
отказано  в  случаях,  предусмотренных  статьей  9  Федерального  закона от
25.07.2002  N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации".
С  обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

Достоверность изложенных сведений подтверждаю.

"__" __________ 20__ г.

___________________________________________________________________________
(дата подачи заявления)   (подпись заявителя проставляется в присутствии
должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" ___________ 20__ г.

Правильность   заполнения   заявления   проверил,  подлинность  подписи
заявителя подтверждаю _____________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы
___________________________________________________________________________
уполномоченного должностного лица, принявшего заявление и документы)

Источник - Приказ ФМС России от 22.04.2013 № 215