Заявление в территориальный орган Федеральной миграционной службы о выдаче вида на жительство в Российской Федерации

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации

ФОРМА

                 ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО  1

___________________________________________________________________________
(наименование территориального органа Федеральной миграционной службы)

Регистрационный номер ______________________________
(заполняется уполномоченным
должностным лицом)

------------------------------------------                 ----------------
¦Вид на жительство серия ____ N _________¦                 ¦              ¦
¦выдан "__" _____________________ 20__ г.¦                 ¦              ¦
¦Начальник ______________________________¦                 ¦     Место    ¦
¦          (наименование территориального¦                 ¦      для     ¦
¦                органа ФМС России)      ¦                 ¦  фотографии  ¦
¦                                        ¦                 ¦              ¦
¦__________ _________ ___________________¦                 ¦              ¦
¦           (подпись) (фамилия, инициалы)¦                 ¦ (35 x 45 мм) ¦
¦"__" __________ 20__ г.                 ¦        М.П.  2  ¦              ¦
------------------------------------------                 ----------------

Прошу выдать мне вид на жительство.
Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _____________________
___________________________________________________________________________

Сведения о заявителе

1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________
(фамилия, имя, отчество
___________________________________________________________________________
пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов
___________________________________________________________________________
(в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае изменения
___________________________________________________________________________
(изменений) фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена,
___________________________________________________________________________
отчества, причину и дату изменения (изменений))  3
2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________
___________________________________________________________________________
3. Гражданство  (подданство)   какого  иностранного  государства  имеете  в
настоящее время (имели прежде) ____________________________________________
(где, когда и на каком основании
___________________________________________________________________________
приобретено, утрачено)
4. Пол ____________________________________________________________________
(мужской, женский)
5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________
(номер и серия документа,
___________________________________________________________________________
кем и когда выдан)
6. Национальность _________________________________________________________
(указывается по желанию)
7. Вероисповедание ________________________________________________________
(указывается по желанию)
8. Семейное положение _____________________________________________________
(женат (замужем), холост (незамужняя),
___________________________________________________________________________
разведен(а), номер свидетельства о браке (разводе) и место выдачи)
9. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):

Отношение к заявителю Фамилия, имя, отчество Год и место рождения Гражданство (подданство) Страна проживания и адрес Место работы, учебы

10.   Сведения   о   трудовой   деятельности  за   последние   три    года,
предшествующие    подаче   заявления   (включая   учебу   в   организациях,
осуществляющих    образовательную   деятельность   по   общеобразовательным
программам,    образовательным    программам   среднего   профессионального
образования и образовательным программам высшего образования)  4 :

Дата (месяц и год) Должность с указанием организации Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) приема увольнения

11.  Вид  и  величина  дохода  за период с 1 января по  31  декабря   года,
предшествовавшего дню подачи заявления:

Вид дохода Величина дохода (в рублях, иностранной валюте)

1. Доход по основному месту работы

2. Доход от иной деятельности

3. Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях

4. Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях

5. Пенсии, стипендии и иные социальные выплаты или доходы (указать, какие)

6. Иные

12. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________
___________________________________________________________________________
(номер свидетельства (уведомления), дата и место выдачи, наименование
органа, его выдавшего)
13. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или
особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ______________
(если да,
___________________________________________________________________________
то указать, когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания)
14. Адрес места жительства (пребывания), телефон __________________________
___________________________________________________________________________

Вместе с заявлением представляю следующие документы:

___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Я  предупрежден(а),  что  в  выдаче  вида  на жительство мне может быть
отказано  в  случаях,  предусмотренных  статьей  9  Федерального  закона от
25.07.2002  N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской
Федерации".
Подлинность   представленных   документов  и  достоверность  изложенных
сведений подтверждаю.
С  обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и
объеме, необходимых для получения вида на жительство, согласен.

__ ______________________ 20__ г.          ________________________________
(дата подачи заявления                (подпись заявителя проставляется
проставляется заявителем в              в присутствии должностного лица)
присутствии должностного лица)

Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г.
Правильность  заполнения  заявления  и  наличие  необходимых документов
проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю.

______________________________________  ___________  ______________________
(должность уполномоченного сотрудника,   (подпись)    (фамилия, инициалы)
принявшего документы)

Источник - Приказ ФМС России от 22.04.2013 № 215