Заявление в территориальный орган федеральной миграционной службы о выдаче вида на жительство в Российской Федерации иностранному гражданину, не достигшему 18-летнего возраста, либо иностранному гражданину, признанному недееспособным или ограниченным в дееспособности
Приложение N 4 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства вида на жительство в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ ВИДА НА ЖИТЕЛЬСТВО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ 1 , НЕ ДОСТИГШЕМУ 18-ЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ, ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННЫМ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ 2 ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер ______________________________ (заполняется уполномоченным должностным лицом) ------------------------------------------ ---------------- ¦Вид на жительство серия ____ N _________¦ ¦ ¦ ¦выдан "__" _____________________ 20__ г.¦ ¦ ¦ ¦Начальник ______________________________¦ ¦ Место ¦ ¦ (наименование территориального¦ ¦ для ¦ ¦ органа ФМС России) ¦ ¦ фотографии ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦__________ _________ ___________________¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) (фамилия, инициалы)¦ ¦ (35 x 45 мм) ¦ ¦"__" __________ 20__ г. ¦ М.П. 3 ¦ ¦ ------------------------------------------ ---------------- Прошу выдать вид на жительство моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство (ненужное зачеркнуть). Вид на жительство получает совместно с родителями/одним из родителей/усыновителем/опекуном/попечителем/без них (ненужное зачеркнуть). Сведения о лице, в отношении которого заявление подается: 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________ ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество пишутся буквами русского (кириллического) ___________________________________________________________________________ и латинского алфавитов, в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменения) 2. Число, месяц, год рождения _________________________ 3. Пол ____________ 4. Место рождения _________________________________________________________ 5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел прежде) _____________________________________________ 6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (номер и серия документа, кем и когда ___________________________________________________________________________ выдан, если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются данные этого документа) 7. Национальность _________________________________________________________ (указывается по желанию) 8. Вероисповедание ________________________________________________________ (указывается по желанию) 9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации __________ ___________________________________________________________________________ (если да, то где и когда) 10. Адрес места жительства (пребывания) ___________________________________ "__" ________________ 20__ г. ___________________________ (подпись) 4 ОБОРОТНАЯ СТОРОНА Сведения о законном представителе: 11. Фамилия, имя, отчество ________________________________________________ (в случае изменения указать прежние фамилии, ___________________________________________________________________________ имена, отчества, причину и дату их изменения) 12. Число, месяц, год рождения ______________________ 13. Пол _____________ 14. Место рождения ________________________________________________________ 15. Место жительства (пребывания) _________________________________________ (индекс, республика, край, область, ___________________________________________________________________________ населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира ___________________________________________________________________________ номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты 16. Документ, удостоверяющий личность _____________________________________ (номер и серия документа, ___________________________________________________________________________ кем и когда выдан) 17. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (если есть) ___________________________________________________________________________ (серия, номер и дата выдачи) 18. Вид на жительство в Российской Федерации (если есть) __________________ ___________________________________________________________________________ (серия, номер и дата выдачи) 19. Разрешение на работу, выданное высококвалифицированному специалисту (если есть) _______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (серия, номер и дата выдачи) Вместе с заявлением представляю следующие документы: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ С основаниями отказа в выдаче вида на жительство ознакомлен. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, согласен. Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю. __ __________________________ 20__ г. ______________________________ (дата подачи заявления (подпись законного проставляется законным представителем представителя проставляется в в присутствии должностного лица) присутствии должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. ______________________________________ ___________ ______________________ (должность уполномоченного сотрудника, (подпись) (фамилия, инициалы) принявшего документы)
1 Понятие "иностранный гражданин" включает в себя понятие "лицо без гражданства".
2 Заявление заполняется иностранным гражданином или лицом без гражданства от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
3 Проставляется печать территориального органа ФМС России, принявшего заявление.
4 Несовершеннолетний иностранный гражданин подписывает заявление по достижении 14-летнего возраста.
Источник - Приказ ФМС России от 22.04.2013 № 215
Похожие документы
- Заявление в территориальный орган пенсионного фонда РФ неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении компенсационной выплаты
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования о назначении единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат
- Заявление в государственную инспекцию труда о признании незаконной аттестации, проведенной без уведомления работников в установленные сроки, и отмене результатов аттестации
- Заявление в суд общей юрисдикции о признании незаконным решения комиссии о присвоении гражданину квалификации охранника
- Заявление в суд по интеллектуальным правам о признании недействительным предоставления правовой охраны общеизвестному товарному знаку
