Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования о назначении единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат

Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Фондом социального страхования Российской Федерации государственной услуги по назначению обеспечения по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний в виде единовременной и (или) ежемесячной страховых выплат

застрахованному либо лицам, имеющим
право на получение страховых выплат
в случае его смерти, утвержденному
приказом Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 25 октября 2013 г. N 577н

Форма

                                   В ______________________________________
(наименование территориального органа
Фонда социального страхования
________________________________________
Российской Федерации)
от _____________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
заявителя)
_______________________________________,
проживающего по адресу: ________________
________________________________________
Дата рождения __________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование ____________________, серия
___________ N _________________________,
выдан __________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
Телефон: _______________________________

----------------------------------------

Представитель заявителя
_______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
представителя заявителя)
проживающий по адресу: _________________
________________________________________
Дата рождения __________________________
Документ, удостоверяющий личность:
наименование ____________________, серия
___________ N _________________________,
выдан __________________________________
(наименование органа, выдавшего
документ, дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия
представителя заявителя:
________________________________________
Телефон: _______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  назначить  единовременную  и (или) ежемесячную страховые выплаты
(нужное  подчеркнуть)  в  связи  со страховым случаем, наступившим в период
работы в _________________________________________________________________,
(наименование страхователя - причинителя вреда)
произошедшим с ___________________________________________________________,
(ф.и.о. пострадавшего)

Выплаты прошу осуществлять:
почтовым переводом по адресу: _____________________________________________
на лицевой счет N __________________________ в ____________________________
(наименование банка,
кредитной организации)
через иную организацию ____________________________________________________
Для   расчета   ежемесячной   страховой   выплаты прошу учесть заработок за
период  1 : _______________________________________________________________

Мне  известно,  что  в  соответствии с пунктом 3 статьи 19 Федерального
закона  от 24 июля 1998 г. N 125-ФЗ "Об обязательном социальном страховании
от  несчастных  случаев  на  производстве  и  профессиональных заболеваний"
застрахованный  и  лица, которым предоставлено право на получение страховых
выплат, несут ответственность в соответствии с законодательством Российской
Федерации  за достоверность и своевременность представления ими страховщику
сведений  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих изменение обеспечения по
страхованию,  включая  изменение  размера  страховых выплат или прекращение
таких выплат.
Согласно  подпункту 2 пункта 2 статьи 16 Федерального закона от 24 июля
1998  г.  N  125-ФЗ  "Об  обязательном социальном страховании от несчастных
случаев  на  производстве и профессиональных заболеваний" обязуюсь извещать
страховщика  об изменении места своего жительства или места работы, а также
о  наступлении  обстоятельств,  влекущих изменение размера получаемого мной
обеспечения  по  обязательному  социальному страхованию или утрату права на
получение   обеспечения   по   обязательному   социальному  страхованию,  в
десятидневный срок со дня наступления таких обстоятельств.

________________                                    _______________________
(дата)                                           (подпись заявителя)

Перечень документов, приложенных к заявлению:
1) ____________________________________________________________________
2) ____________________________________________________________________
3) ____________________________________________________________________
4) ____________________________________________________________________
5) ____________________________________________________________________
6) ____________________________________________________________________
7) ____________________________________________________________________
8) ____________________________________________________________________
9) ____________________________________________________________________
10)...

---------------------------------------------------------------------------

Сведения  по  документу,  удостоверяющему  личность  заявителя,  проверены,
заявление с приложением ____________ документов приняты "__" _____________,
зарегистрированы под N __________________________

М.П. _____________________________   _______________ ______________________
(должность, лица, принявшего      (подпись)     (инициалы, фамилия)
документы)

________________
(дата)

---------------------------------------------------------------------------

Сведения о дополнительно представленных документах

N п/п Наименование документа Дата представления Подпись должностного лица территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации

Источник - Приказ Минтруда России от 25.10.2013 № 577н