Заявление в территориальный орган пенсионного фонда РФ неработающего трудоспособного лица, осуществляющего уход за нетрудоспособным гражданином, о назначении компенсационной выплаты

                                    _______________________________________
(наименование территориального органа
Пенсионного фонда Российской Федерации)

адрес: ________________________________

от ____________________________________
(Ф.И.О. неработающего
трудоспособного гражданина)
адрес: _______________________________,
телефон: __________, факс: ___________,
адрес электронной почты: ______________

Заявление
о назначении ежемесячной компенсационной выплаты
неработающему трудоспособному лицу, осуществляющему уход
за нетрудоспособным гражданином

______________________________________________________________________,
(Ф.И.О. неработающего трудоспособного гражданина)
__________________________________________________________________________,
(данные документа, удостоверяющего личность)

адрес места жительства ___________________________________________________,
руководствуясь    пп.  "а"  п.  6    Правил    осуществления    ежемесячных
компенсационных выплат неработающим  трудоспособным  лицам,  осуществляющим
уход   за   нетрудоспособными   гражданами,   утвержденных   Постановлением
Правительства  Российской  Федерации  от 04.06.2007 N 343, просит назначить
ежемесячную   компенсационную   выплату   по  уходу   за   нетрудоспособным
гражданином _________________________________________ ______ года рождения.
(Ф.И.О. нетрудоспособного гражданина)
Дата начала ухода "___"_________ ____ г.
Просьба   выплачивать   ежемесячную   денежную   выплату  по  следующим
банковским реквизитам ____________________________________________________.

Приложения:
1. Заявление  нетрудоспособного гражданина  о согласии на осуществление
за ним ухода (в случае, если уход осуществляется за ребенком-инвалидом либо
лицом,  признанным  в установленном порядке недееспособным, такое заявление
подается  от  имени его законного представителя. Ребенок-инвалид, достигший
14  лет,   вправе   подать   заявление   от  своего  имени.  От  родителей,
осуществляющих уход за ребенком-инвалидом, такое заявление не требуется).
2. Медицинское  заключение  о  признании  ребенка  в возрасте до 18 лет
инвалидом.
3.  Заключение   лечебного   учреждения   о  нуждаемости   престарелого
гражданина в постоянном постороннем уходе.
4.  Документ,   удостоверяющий   личность,   и  трудовая  книжка  лица,
осуществляющего уход, а также трудовая книжка нетрудоспособного гражданина.
5. Разрешение  (согласие)  одного  из  родителей  (попечителя) и органа
опеки   и  попечительства   на  осуществление  ухода   за  нетрудоспособным
гражданином  обучающимся,  достигшим  возраста 14 лет, в свободное от учебы
время.
6. Справка образовательного учреждения, подтверждающая факт обучения по
очной форме лица, осуществляющего уход.

"___"_________ ____ г.

_______________/______________
(подпись)