Заявление в территориальный орган фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности
Приложение N 3 к Приказу Фонда социального страхования Российской Федерации от 17.09.2012 N 335
Записи выполняются на русском языке печатными буквами чернилами черного цвета. Допускается использование гелевой, капиллярной, перьевой ручки. Допускается применение печатающих устройств. Записи не должны заходить за пределы границ ячеек, предусмотренных для внесения соответствующих записей. --- В ------------------------------------------------------- --- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) От ------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ +-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- (полное наименование организации (обособленного подразделения) или Ф.И.О. страхователя - физического лица) --- Заявление о возмещении расходов на выплату пособия --- --- по временной нетрудоспособности --- Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2012 и 2013 годах застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере _________ руб. _____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации. Сведения о получателях пособия: ---------------------------------------------------------------------------------------- ¦ Начало периода ¦ Конец периода ¦ Сумма пособия за ¦ Расходы на пособие за¦ ¦ временной ¦ временной ¦ первые 3 дня ¦первые 3 дня временной¦ ¦ нетрудоспособности ¦ нетрудоспособности ¦ временной ¦ нетрудоспособности, ¦ ¦ (дд-мм-гггг) ¦ (дд-мм-гггг) ¦нетрудоспособности,¦ произведенные ¦ ¦ ¦ ¦ выплаченная ¦ страхователем сверх ¦ ¦ ¦ ¦ работнику ¦ норм, установленных ¦ ¦ ¦ ¦ (в руб. и коп.) ¦ законодательством, и ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ подлежащие возмещению¦ ¦ ¦ ¦ ¦ (в руб. и коп.) ¦ +---------------------+---------------------+-------------------+----------------------+ ¦ ------------------------------------------------------- --- --- ¦ ¦1. Фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работника --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ---.---.¦ +--------------------------------------------------------------------------------------+ ¦----- ----- ---------¦----- ----- ---------¦ ----------------- ¦ ----------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦--+-- --+-- --+-+-+--¦--+-- --+-- --+-+-+--¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ руб. коп. ¦ руб. коп. ¦ +---------------------+---------------------+-------------------+----------------------+ ¦ ------------------------------------------------------- --- --- ¦ ¦2. Фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работника --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ---.---.¦ +--------------------------------------------------------------------------------------+ ¦----- ----- ---------¦----- ----- ---------¦ ----------------- ¦ ----------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦--+-- --+-- --+-+-+--¦--+-- --+-- --+-+-+--¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ руб. коп. ¦ руб. коп. ¦ +---------------------+---------------------+-------------------+----------------------+ ¦ ------------------------------------------------------- --- --- ¦ ¦3. Фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работника --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ---.---.¦ +--------------------------------------------------------------------------------------+ ¦----- ----- ---------¦----- ----- ---------¦ ----------------- ¦ ----------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦--+-- --+-- --+-+-+--¦--+-- --+-- --+-+-+--¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ руб. коп. ¦ руб. коп. ¦ +---------------------+---------------------+-------------------+----------------------+ ¦ ------------------------------------------------------- --- --- ¦ ¦4. Фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работника --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ---.---.¦ +--------------------------------------------------------------------------------------+ ¦----- ----- ---------¦----- ----- ---------¦ ----------------- ¦ ----------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦--+-- --+-- --+-+-+--¦--+-- --+-- --+-+-+--¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ руб. коп. ¦ руб. коп. ¦ +---------------------+---------------------+-------------------+----------------------+ ¦ ------------------------------------------------------- --- --- ¦ ¦5. Фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работника --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ---.---.¦ +--------------------------------------------------------------------------------------+ ¦----- ----- ---------¦----- ----- ---------¦ ----------------- ¦ ----------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦--+-- --+-- --+-+-+--¦--+-- --+-- --+-+-+--¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ руб. коп. ¦ руб. коп. ¦ +---------------------+---------------------+-------------------+----------------------+ ¦ ------------------------------------------------------- --- --- ¦ ¦6. Фамилия, инициалы ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ работника --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ---.---.¦ +--------------------------------------------------------------------------------------+ ¦----- ----- ---------¦----- ----- ---------¦ ----------------- ¦ ----------------- ¦ ¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦ ¦ ¦--+-- --+-- --+-+-+--¦--+-- --+-- --+-+-+--¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- ¦ ¦ ¦ ¦ руб. коп. ¦ руб. коп. ¦ ----------------------+---------------------+-------------------+----------------------+ ¦ -----------------------¦ ¦Итого: ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦.¦ ¦ ¦¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--¦ ¦ руб. коп.¦ -------------------------------- --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- --- --- --- Сведения о страхователе: --- --------------------- --------------------- Регистрационный номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦/¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------- ------------------------- ------------------- Код подчиненности ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ИНН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ КПП ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства страхователя - физического лица: ------------- Индекс ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-- ----------------------------------- ----------------------------------- Регион ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Район ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------- Населенный ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ пункт --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- --------------------------------------------------------------------------- Улица ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------------- ------- ------- ------------- Дом ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ Корпус ¦ ¦ ¦ ¦ Строение ¦ ¦ ¦ ¦ Квартира ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-- --+-+-- --+-+-- --+-+-+-+-+-- Банковские реквизиты для перечисления средств на возмещение расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности Наименование банка: ------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------------------------------------------------------------- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- ----------- ----------- ----------- ----------- ------------------- Счет N ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ БИК ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-- --+-+-+-+-- --+-+-+-+-- --+-+-+-+-- --+-+-+-+-+-+-+-+-- ------------------------- Лицевой счет организации 1 ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ --+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- -------------------------------- 1 Заполняется организацией, у которой открыт лицевой счет в органах Федерального казначейства в соответствии с бюджетным законодательством Российской Федерации. Иные страхователи данную строку не заполняют. ------- ------- --------- Контактный номер телефона (с указанием кода) +7 (¦ ¦ ¦ ¦)¦ ¦ ¦ ¦-¦ ¦ ¦ ¦ ¦ страхователя (уполномоченного представителя) --+-+-- --+-+-- --+-+-+-- Документы представил: ----------------------- Должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации (обособленного ¦ ¦ подразделения) либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его ¦ ¦ уполномоченного представителя): ¦ ¦ __________________________________________________________________________ ¦______________ М.П. ¦ __________________________________________________________________________ ¦ подпись ¦ __________________________________________________________________________ ¦ ¦ ¦ ¦ ----------------------- --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- --- --- ¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦¦ --- ---
Источник - Приказ ФСС РФ от 17.09.2012 № 335
Похожие документы
- Заявление в территориальный орган фонда социального страхования Российской Федерации о выплате пособия (оплате отпуска)
- Заявление в территориальный орган ФМС РФ (или: дипломатического представительства или консульского учреждения РФ, находящихся за пределами РФ) об отсутствии у заявителя сведений о месте нахождения второго родителя при приобретении ребенком гражданства Российской Федерации
- Заявление в территориальный орган местного самоуправления нанимателя жилого помещения о вселении в занимаемое им жилое помещение по договору социального найма других лиц в качестве проживающих совместно с ним членов семьи
- Заявление в территориальный орган местного самоуправления о предоставлении по договору социального найма освободившегося жилого помещения в коммунальной квартире, в которой проживают несколько нанимателей и (или) собственников, если они на момент освобождения жилого помещения признаны или могут быть в установленном порядке признаны малоимущими и нуждающимися в жилых помещениях
- Заявление в территориальный орган Федеральной миграционной службы о продлении срока действия вида на жительство в Российской Федерации
