Заявление в территориальный орган федеральной миграционной службы о выдаче разрешения на временное проживание в Российской Федерации
Приложение N 3 к Административному регламенту предоставления Федеральной миграционной службой государственной услуги по выдаче иностранным гражданам и лицам без гражданства разрешения на временное проживание в Российской Федерации
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ 1 ___________________________________________________________________________ (наименование территориального органа Федеральной миграционной службы) Регистрационный номер _______________________________ (заполняется уполномоченным должностным лицом) ------------------------------------------------ -------------- ¦ Разрешение на временное проживание выдано ¦ ¦ ¦ ¦ "__" ________________ 20__ г. ¦ ¦ Место ¦ ¦Начальник ____________________________________¦ ¦ для ¦ ¦ (наименование территориального ¦ ¦ фотографии ¦ ¦ органа ФМС России) ¦ ¦ ¦ ¦____________ ___________ _____________________¦ ¦ ¦ ¦ (подпись) (фамилия, инициалы) ¦ М.П. 2 ¦(35 x 45 мм)¦ ¦"__" ___________ 20__ г. ¦ ¦ ¦ ------------------------------------------------ -------------- Прошу выдать мне разрешение на временное проживание в пределах квоты, установленной на 20__ год/без учета квоты на основании пункта 3 статьи 6 Федерального закона от 25.07.2002 N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации" (ненужное зачеркнуть). Мотивы, побудившие обратиться с данным заявлением _____________________ ___________________________________________________________________________ Сведения о заявителе 1. Фамилия, имя (имена), отчество (если имеется) __________________________ (фамилия, имя, отчество ___________________________________________________________________________ пишутся буквами русского (кириллического) и латинского алфавитов ___________________________________________________________________________ (в соответствии с документом, удостоверяющим личность), в случае ___________________________________________________________________________ изменения фамилии, имени, отчества указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) 3 2. Число, месяц, год и место рождения _____________________________________ ___________________________________________________________________________ 3. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеете в настоящее время (имели прежде) ____________________________________________ (где, когда и на каком основании ___________________________________________________________________________ приобретено, утрачено) 4. Пол ____________________________________________________________________ (мужской, женский) 5. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________ (номер и серия документа, кем и когда выдан) 6. Национальность _________________________________________________________ (указывается по желанию) 7. Вероисповедание ________________________________________________________ (указывается по желанию) 8. Адрес места пребывания, номер телефона _________________________________ ___________________________________________________________________________ 9. Родились ли на территории РСФСР и состояли в гражданстве СССР/родились на территории Российской Федерации (ненужное зачеркнуть) __________________ ___________________________________________________________________________ (если да, то указать документ, подтверждающий указанные сведения) 10. Имеете ли нетрудоспособного родителя, состоящего в гражданстве Российской Федерации ______________________________________________________ ___________________________________________________________________________ (если да, то указать фамилию, имя, отчество (если имеется), ___________________________________________________________________________ дату рождения и документ, подтверждающий нетрудоспособность) 11. Являетесь ли Вы участником Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом (членом семьи участника Государственной программы) ________________________________________________ (если да, то указывается номер ___________________________________________________________________________ свидетельства участника Государственной программы, кем и когда выдано) 12. Информация о документе о соответствующем уровне образования, специальность, название профессии, направление подготовки _________________ ___________________________________________________________________________ (какую образовательную организацию, осуществляющую образовательную ___________________________________________________________________________ деятельность, где и когда окончил(а), номер диплома, дата и место выдачи) 13. Ученая степень, ученое звание (если имеется) __________________________ (номер диплома, дата и место выдачи) 14. Семейное положение ____________________________________________________ (женат (замужем), холост (незамужняя), разведен(а), ___________________________________________________________________________ номер свидетельства о браке (разводе), дата и место выдачи) 15. Близкие родственники (муж (жена), родители, дети, братья, сестры):
Степень родства Фамилия, имя, отчество Дата и место рождения Гражданство (подданство) Страна проживания и адрес Место работы, учебы
16. Сведения о трудовой деятельности за последние пять лет, предшествовавших дню подачи заявления (включая учебу в организациях, осуществляющих образовательную деятельность по общеобразовательным программам, образовательным программам среднего профессионального образования и образовательным программам высшего образования, военную службу) 4 :
Дата (месяц и год) Должность с указанием организации Адрес места работы (страна, город, область, населенный пункт) приема увольнения
17. Идентификационный номер налогоплательщика (если имеется) ______________ ___________________________________________________________________________ (номер свидетельства, дата и место выдачи, наименование органа, его выдавшего) 18. Предполагаемая трудовая деятельность на территории Российской Федерации ___________________________________________________________________________ 19. Предполагаемый источник средств существования на территории Российской Федерации _________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 20. Имеете ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого преступления за пределами Российской Федерации ______________ ___________________________________________________________________________ (если да, то указать, когда и где осужден, срок наказания, ___________________________________________________________________________ дату отбытия наказания) 21. Адрес (сведения) предполагаемого места жительства _____________________ ___________________________________________________________________________ Вместе с заявлением представляю следующие документы: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ Я предупрежден(а), что в выдаче разрешения на временное проживание мне может быть отказано в случаях, предусмотренных статьей 7 Федерального закона от 25.07.2002; N 115-ФЗ "О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации". --------------------------------------------------------------------------- ¦ Заполняется иностранным гражданином, прибывшим ¦ ¦ в Российскую Федерацию в порядке, не требующем получения визы ¦ ¦ ¦ ¦Обязуюсь в течение 30 дней со дня подачи заявления представить в¦ ¦_________________________________________________________________________¦ ¦ (наименование территориального органа ФМС России) ¦ ¦сертификат об отсутствии у меня заболевания, вызываемого вирусом ¦ ¦иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции), а также наркомании и инфекционных¦ ¦заболеваний, представляющих опасность для окружающих, перечень которых¦ ¦утвержден постановлением Правительства Российской Федерации от 22.04.2003¦ ¦N 188 "О перечне инфекционных заболеваний, представляющих опасность для¦ ¦окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования¦ ¦разрешения на временное проживание иностранным гражданам и лицам без¦ ¦гражданства, или вида на жительство, или разрешения на работу в¦ ¦Российской Федерации". ¦ ¦ _______________________________________¦ ¦ (подпись заявителя, Ф.И.О.) ¦ --------------------------------------------------------------------------- Подлинность представленных документов и достоверность изложенных сведений подтверждаю. С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных в целях и объеме, необходимых для получения разрешения на временное проживание, согласен. "__" _____________ 20__ г. ________________________________________ (дата подачи заявления) (подпись заявителя проставляется в присутствии должностного лица) Заявление принято к рассмотрению "__" ____________ 20__ г. Правильность заполнения заявления и наличие необходимых документов проверил, подлинность подписи заявителя подтверждаю. _______________________________________ ____________ ______________________ (должность уполномоченного (подпись) (фамилия, инициалы) должностного лица, принявшего документы)
1 Заявление заполняется от руки или с использованием технических средств (пишущих машинок, компьютеров), без сокращений, исправлений и прочерков. Ответы на вопросы должны быть исчерпывающими. Текст, выполненный от руки, должен быть разборчивым.
2 Проставляется печать территориального органа ФМС России или печать дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление.
3 В случае недостаточного количества в пунктах бланка заявления строк для заполнения дополнительные сведения могут быть размещены на отдельном листе, прилагаемом к заявлению, аналогично реквизитам соответствующего пункта заявления с обязательным указанием на приложении имени, фамилии и отчества (при наличии) заявителя.
4 При заполнении данного пункта организации необходимо именовать так, как они назывались в период работы в них заявителя. Если заявитель является предпринимателем без образования юридического лица, то указываются номер свидетельства о регистрации, наименование регистрирующего органа и место выдачи. В случае прохождения военной службы следует указать должность, номер воинской части (учреждения), ее (его) место нахождения.
Источник - Приказ ФМС России от 22.04.2013 № 214
Похожие документы
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования об обеспечении бесплатного проезда к месту лечения/санаторно-курортного лечения (образец заполнения)
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение (образец заполнения)
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение
