Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение (образец заполнения)
В ГУ - Калужское региональное отделение ---------------------------------------- (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) от ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА 1 ---------------------------------------- (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, д. 1, кв. 1 Дата рождения: 01.01.1950 Паспорт серия 40 01 N 222 222 Выдан ОВД г. Калуги 10.10.2005 ---------------------------------------- (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) телефон: (222) 222-22-22 Страховое свидетельство Государственного пенсионного страхования (страховой номер индивидуального лицевого счета) N 111-111-111-11 ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу предоставить путевку на санаторно-курортное лечение в соответствии со ст. 6.2 Федерального закона "О государственной социальной помощи" от 17.07.1999 N 178-ФЗ в 2011 г. В сопровождении нуждаюсь 2 (не нуждаюсь). -------- ИВАНОВ СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ. Паспорт серия 40 01 N 111 111. Выдан ОВД г. Калуги 10.10.2010. Перечень документов, необходимых для предоставления путевки на санаторно-курортное лечение: Справка для получения путевки по форме N 070/у-04. 1. -------------------------------------------------------------------- Иванов Подпись заявителя --------------------------------------------------------------------------- ___________________________________________________________________________ Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением документов в количестве _____________ экземпляров принято "__" _____, зарегистрировано под N ____. М.П. ________________________ _______________ (должность, Ф.И.О. лица, (подпись, дата) принявшего документы)
1 В случае подачи заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.
2 В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и паспортные данные сопровождающего лица.
Источник - "Страховые взносы: полное практическое пособие", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"
Похожие документы
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение
- Заявление в территориальный орган фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности
- Заявление в территориальный орган фонда социального страхования Российской Федерации о выплате пособия (оплате отпуска)