Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение (образец заполнения)

                                    В ГУ - Калужское региональное отделение
----------------------------------------
(наименование территориального органа
Фонда социального страхования
Российской Федерации)
от ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА  1
----------------------------------------
(фамилия, имя, отчество заявителя)
проживающего по адресу: г. Калуга,
ул. Ленина, д. 1, кв. 1
Дата рождения: 01.01.1950
Паспорт серия 40 01 N 222 222
Выдан ОВД г. Калуги 10.10.2005
----------------------------------------
(наименование органа, выдавшего
паспорт, дата выдачи)
телефон: (222) 222-22-22
Страховое свидетельство Государственного
пенсионного страхования (страховой номер
индивидуального лицевого счета)
N 111-111-111-11

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу  предоставить   путевку    на   санаторно-курортное   лечение   в
соответствии со ст. 6.2 Федерального закона "О  государственной  социальной
помощи" от 17.07.1999 N 178-ФЗ в 2011 г.

В сопровождении нуждаюсь  2   (не нуждаюсь).
--------
ИВАНОВ СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ. Паспорт   серия   40 01   N 111 111. Выдан  ОВД
г. Калуги 10.10.2010.
Перечень  документов,  необходимых   для   предоставления   путевки  на
санаторно-курортное лечение:
Справка для получения путевки по форме N 070/у-04.
1. --------------------------------------------------------------------
Иванов            Подпись заявителя
---------------------------------------------------------------------------
___________________________________________________________________________
Сведения  по   паспорту   заявителя   проверены,  заявление  с  приложением
документов  в  количестве _____________  экземпляров   принято  "__" _____,
зарегистрировано под N ____.

М.П. ________________________                               _______________
(должность, Ф.И.О. лица,                               (подпись, дата)
принявшего документы)


1 В случае подачи заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.

2 В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и паспортные данные сопровождающего лица.

Источник - "Страховые взносы: полное практическое пособие", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"

 

, заглавная страница
Похожие документы
ОФОРМИВ ОНЛАЙН-ЗАЯВКУ НА ЮРИДИЧЕСКИЕ УСЛУГИ ПРЯМО СЕЙЧАС, ВЫ ПОЛУЧИТЕ СКИДКУ 10%

 

 

Автоюрист Кемерово
Наши предложения
Юридическая консультация по трудовому, налоговому, земельному, уголовному и административному праву в Кемерово услуга трезвый водитель
Наши юристы окажут квалифицированную помощь юридическим лицам.
Регистрация и ликвидация предприятий. Представление интересов в арбитражном суде и судах общей юрисдикции. Консультации юриста по трудовому, административному и договорному праву. Юридическая помощь по налоговым делам. Содействие в возврате долгов и возмещение причиненного ущерба.
Юрист и адвокат по гражданским делам Автоюрист Частный детектив
Бесплатная консультация всем Услуги для граждан.
Профессиональные юридические консультации и защита граждан. Бесплатная помощь юристов в вопросах наследства. Круглосуточная помощь автоюриста (оспаривание действий ГИБДД, возврат водительского удостоверения, оспаривание виновности в ДТП) Споры со страховыми компаниями. Консультация юриста по семейным вопросам (развод, раздел имущества, определение места жительства детей, алименты, наследство), жилищным, земельным. Банковские споры и многое другое...
Звоните в Кемерово

Звоните в Москве и МО
Нас можно найти по адресу в Кемерово

650000, г. Кемерово, ул. Ноградская, 3 (отдельный вход с право от главного крыльца, со стороны ТРЦ "СОЛНЕЧНЫЙ")

 

Нас можно найти по адресу в Москве
143405, Московская область, г. Красногорск, Красногорский бульвар, 4 Всесезонный горнолыжный комплекс "СНЕЖ.КОМ." (Юридическая консультация по предварительной записи)
Мы работаем 
Пн-Пт с 9:00 до 20:00

Сб-Вс: предварительная запись
Поделись страницей
Яндекс.МетрикаРейтинг@Mail.ru