Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования об обеспечении бесплатного проезда к месту лечения/санаторно-курортного лечения (образец заполнения)
В ГУ - Калужское региональное отделение ---------------------------------------- (наименование территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации) от ИВАНОВА ИВАНА ИВАНОВИЧА 1 ---------------------------------------- (фамилия, имя, отчество заявителя) проживающего по адресу: г. Калуга, ул. Ленина, д. 1, кв. 1 Дата рождения: 01.01.1950 Паспорт серия 40 01 N 222 222 Выдан ОВД г. Калуги 10.10.2005 ---------------------------------------- (наименование органа, выдавшего паспорт, дата выдачи) телефон: (222) 222-22-22 Страховое свидетельство Государственного пенсионного страхования (страховой номер индивидуального лицевого счета) N 111-111-111-11 ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу обеспечить бесплатный проезд к месту лечения, санаторно-курортного лечения (нужное подчеркнуть) в соответствии со ст. 6.2 ---------------------------- Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" в 2011 г. в Государственное учреждение Российская детская клиническая больница Министерства здравоохранения Российской Федерации, г. Москва (указать место лечения, санаторно-курортного лечения). В сопровождении нуждаюсь 2 (не нуждаюсь). -------- ИВАНОВ СЕРГЕЙ ИВАНОВИЧ. Паспорт серия 40 01 N 111 111. Выдан ОВД г. Калуги 10.10.2010. Перечень документов, необходимых для предоставления проезда к месту лечения (санаторно-курортного лечения): Направление к месту лечения для получения медицинской помощи и 1. -------------------------------------------------------------------- талон N 2. --------------------------------------------------------------------------- Иванов Подпись заявителя --------------------------------------------------------------------------- Сведения по паспорту заявителя проверены, заявление с приложением документов в количестве ____________ экземпляров принято "__ "__________, зарегистрировано под N ____. М.П. ________________________ _______________ (должность, Ф.И.О. лица, (подпись, дата) принявшего документы)
1 В случае подачи заявления доверенным лицом заявление заполняется от имени заявителя и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица.
2 В случае необходимости сопровождения указать Ф.И.О. и паспортные данные сопровождающего лица.
Источник - "Страховые взносы: полное практическое пособие", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"
Похожие документы
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования о предоставлении путевки на санаторно-курортное лечение (образец заполнения)
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами
- Заявление в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение
- Заявление в территориальный орган фонда социального страхования Российской Федерации о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности