Заявление плательщика страховых взносов о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов, пеней и штрафов. Форма № 23-ФСС РФ

Приложение N 6 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 4 декабря 2013 г. N 712н

Форма 23-ФСС РФ

                                      Руководителю ________________________
_____________________________________
(должность руководителя (заместителя
руководителя) органа контроля за
уплатой страховых взносов, Ф.И.О.)

Заявление
о возврате сумм излишне уплаченных страховых взносов,
пеней и штрафов

Плательщик страховых взносов _____________________________________________,
(полное наименование организации
(обособленного подразделения), фамилия, имя,
отчество (при наличии) индивидуального
предпринимателя, физического лица)
регистрационный номер в органе контроля
за уплатой страховых взносов            __________________________________,
код подчиненности                       __________________________________,
ИНН                                     __________________________________,
КПП                                     __________________________________,
адрес места нахождения организации
(обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства
индивидуального предпринимателя,
физического лица                        __________________________________,

в  соответствии  со  статьей  26  Федерального  закона от 24 июля 2009 г. N
212-ФЗ  "О  страховых  взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного  медицинского  страхования"  просит  произвести  возврат сумм
излишне уплаченных страховых взносов на обязательное социальное страхование
на  случай  временной  нетрудоспособности  и в связи с материнством, пеней,
штрафов  в  Фонд  социального  страхования Российской Федерации в следующих
размерах:

страховые взносы _________ руб., пени _________ руб., штрафы _________ руб.
путем перечисления денежных средств на счет плательщика страховых взносов
N ________________________________ в банке ________________________________
(полное наименование банка)
ИНН ______________ КПП ______________ корр/счет ___________________________

БИК _____________ ОКАТО __________________

N лицевого счета  1  ______________________________________________________

___________________________________ _________ _______________ _____________
(должность руководителя организации (подпись)    (Ф.И.О.)      (контактный
(обособленного подразделения))  2                                телефон)

Главный бухгалтер  3    ___________ _________________________ _____________
(подпись)           (Ф.И.О.)          (контактный
телефон)

от ________________
(дата)

Место печати плательщика
страховых взносов

Законный или уполномоченный
представитель плательщика
страховых взносов           ___________ ________________________ __________
(подпись)          (Ф.И.О.)           (дата)

Наименование  и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя
плательщика страховых взносов _____________________________________________
___________________________________________________________________________

Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя  плательщика страховых
взносов ___________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Источник - Приказ Минтруда России от 04.12.2013 № 712н