Заявление передаваемого лица (или законного представителя передаваемого лица) о согласии на его передачу для проведения принудительного лечения в иностранном государстве
Компетентному органу ________________________ _____________________________________________ (указывается полное наименование государства) адрес: ______________________________________ от __________________________________________ (Ф.И.О. передаваемого лица/ законного представителя) адрес: _____________________________________, телефон: _______________, факс: ____________, адрес электронной почты: ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на передачу для проведения принудительного лечения в иностранном государстве
В отношении __________________________________________________________, (гражданство, Ф.И.О., дата рождения, адрес передаваемого лица) страдающего психическим расстройством ________________________________, что подтверждается заключением _______________________________________________, решением _______________ суда от "___"__________ ____ г. по делу N ________ постановлено проведение принудительного лечения в ________________________, (наименование иностранного государства) котор__ является участником Конвенции о передаче лиц, страдающих психическими расстройствами, для проведения принудительного лечения.
Передача для проведения принудительного лечения осуществляется с соблюдением следующих условий:
1) передаваемое лицо передается тому иностранному государству - участнику Конвенции, гражданином которого оно является (или на территории которого постоянно проживает (если является лицом без гражданства));
2) решение суда Российской Федерации о применении к передаваемому лицу принудительных мер медицинского характера вступило в законную силу;
3) деяние, совершенное передаваемым лицом, является общественно опасным (уголовно наказуемым) по законодательству Российской Федерации и законодательству соответствующего иностранного государства - участника Конвенции;
4) законодательством Российской Федерации и законодательством иностранного государства - участника Конвенции предусмотрены аналогичные принудительные меры медицинского характера;
5) у принимающего иностранного государства - участника Конвенции имеется возможность обеспечить указанному лицу необходимое принудительное лечение и соответствующие меры безопасности.
При таких обстоятельствах передаваемое лицо ___________________________ (Ф.И.О. передаваемого) (или законный представитель передаваемого лица) в соответствии с пп. 6 п. 1 ст. 6 (пп. 2 п. 2 ст. 6) Федерального закона от 23.07.2013 N 191-ФЗ "О передаче и принятии Российской Федерацией лиц, страдающих психическими расстройствами, в отношении которых имеется решение суда о применении принудительных мер медицинского характера" заявляет о согласии на передачу для проведения принудительного лечения в ______________________ _________________________________________________________. (наименование иностранного государства)
Приложения:
1. Копия заключения от "___"_________ ____ г. N ______.
2. Копия решения суда от "___"_________ ____ г. N ______.
3. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя от "___"_________ ____ г. N ______.
"___"_________ ____ г. __________________ (подпись)
- Заявление перевозчика для допуска к выполнению международных воздушных перевозок пассажиров и (или) грузов в Росавиацию (образец)
- Заявление пенсионера о предоставлении отпуска по уходу за ребенком (внуком) (образец заполнения)
- Заявление пенсионера для выплаты денежной компенсации на санаторно-курортное лечение и оздоровительный отдых
- Заявление педагогического работника в АК Минобрнауки России
- Заявление педагогического работника о предоставлении другого дня отдыха в связи с привлечением к работе в выходной день (образец заполнения)