Заявление пенсионера для выплаты денежной компенсации на санаторно-курортное лечение и оздоровительный отдых

Приложение N 3 к Порядку назначения и выплаты компенсации на санаторно-курортное лечение и оздоровительный отдых пенсионерам уголовно-исполнительной системы ...

РАЗРЕШАЮ ВЫПЛАТИТЬ           Начальнику ______________________________
(наименование территориального
Начальник _____________                             органа)
_______________________
_______________________      от пенсионера УИС Минюста России ________
"___"__________ 200_ г.      _________________________________________
проживающего(ей) по адресу ______________
_________________________________________
тел. дом. _______________________________
Пенсионное удостоверение N ______________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии со ст.  64 Положения о службе в органах внутренних
дел  Российской  Федерации  прошу  выплатить  денежную  компенсацию на
санаторно-курортное  лечение  и оздоровительный отдых за 200__ год мне
и членам семьи:

- жене __________________________ паспорт жены _______ N _____________
(фамилия, имя, отчество)               (серия)

"___"_________ 200_ (19__) г. ________________________________________
(дата выдачи)                       (место выдачи)

Свидетельство о браке
"___"_________ 200_ (19__) г. ________________________________________
(дата выдачи)                       (место выдачи)

- детям до 18 лет
Свидетельства о рождении
1. _____________________________________  _____________ N ____________
(Ф.И.О. и год рождения ребенка)        (серия)

"___"_________ 200_ (19__) г. ________________________________________
(дата выдачи)                        (место выдачи)

2. ___________________________________________________________________
3. ___________________________________________________________________
4. ___________________________________________________________________
Путевку в санаторий или дом отдыха (нужное подчеркнуть):
не получал;
получал бесплатно ____________________________________________________
(указать, в каком месяце)

получал ______________________________________________________________
(указать, в каком месяце)

Подпись пенсионера УИС Минюста России ________________________________
"___"_________ 200_ г.
Документы проверены __________________________________________________
По пенсионному делу установлено: уволен по __________________, в/лет в
льготном исчислении _____________
Считаем  возможным  выплатить денежную компенсацию на санаторно -
курортное  лечение и оздоровительный отдых в размере:  пенсионеру ____
руб.  ____ коп.,  жене ____ руб.  ___ коп., детям ____ чел.  ____ руб.
_____ коп.
Всего подлежит выплате _______ руб. ______ коп.
______________________________________________________________________
(сумма прописью)

Начальник пенсионного органа             _________________________

"___"_________ 200_ г.

Источник - Порядок Минюста РФ от 29.05.2001